做家：李斌,陆风旗,陈昉铭,张雷,吴文娟,张追阳,金慧涵,张熔熔
文章来历：中华肝胆外科杂志,,26(09)
纲要宗旨基于第8版美国癌症连系委员会胰腺癌TNM分期，较量CT与MRI对胰腺导管腺癌(PDAC)TNM分类、分期评估的精确性。办法回首剖析年10月至年10月持续于南京医科病院调理的例PDAC患者质料。共归入适合准则52例患者，个中男性32例，女性20例，年数规模45～84岁，平衡年数66.1岁。以第8版美国癌症连系委员会胰腺癌TNM分期为参考准则，较量CT和MRI对PDACTNM分类及分期的精确率。完毕52例PDAC患者中，43例切除肿瘤最大直径(3.4±1.2)cm，CT、MRI测得肿瘤最大直径(3.3±1.2)cm、(3.3±1.4)cm。CT、MRI测得肿瘤最大直径与切除标本衡量值较量，不同均无统计学意义(均P0.05)。对比手术病理分类，CT评估T、N和M分类的精确率离别为97.7%(42/43)、79.1%(34/43)和9例均切确；MRI离别为97.7%(42/43)、76.7%(33/43)和9例中8例切确。CT与MRI精确率较量，不同无统计学意义(P0.05)。对比病理分期，CT分期精确率为82.7%(43/52)，MRI为76.9%(40/52)，两者较量不同无统计学意义(P0.05)。论断CT、MRI对PDAC的TNM分类、分期评估成绩相仿，两种影象检核对T、M分类评估精确性更高。年美国癌症连系委员会(AmericanJointCommitteeonCancer，AJCC)颁布第8版胰腺癌TNM分期系统。个中T分类首要触及肿瘤巨细及有无腹腔干、肠系膜上动脉(SMA)等袭击，N分类根据个别淋逢迎阳性数量及M分类界定有无遥远变化。不够20%胰腺癌患者在诊断时可手术切除，预后较差，精确诊断和分期关于患者相当严重。
CT、MRI是评估胰腺癌是否切除的严重权谋。高品质的CT容积数据连系多种管教本领，有用评估肿瘤术前形状学和胰周血管。MRI具备杰出的软布局分辩率和多参数成像本领，除能显示原病发灶外，对眇小变化病灶的探测也敏锐。本探索基于第8版AJCC胰腺癌TNM分期准则，较量术前CT与MRI评估胰腺导管腺癌(pancreaticductaladenocarcinoma，PDAC)分期的精确性。
质料与办法
1．病例质料：
回首剖析年10月至年10月持续于南京医科病院调理的例PDAC患者质料。归入准则：(1)术前均行CT、MRI平扫＋坚固反省，且图象品质餍足诊断请求(无显然噪声或图象伪影)；(2)均行手术(包罗术中探查)，有精确病理完毕并根据第8版AJCC停止肿瘤TNM分期；(3)CT、MRI反省与手术隔断≤30d；(4)CT、MRI反省至手术期间未接纳新辅佐放化疗。
消除准则：(1)唯一CT或唯一MRI反省完毕；(2)唯一活检或手术探查，无精确肿瘤分期；(3)MRI或CT上显然行动伪影。共归入适合准则52例患者，个中男性32例，女性20例，年数规模45～84岁，平衡年数66.1岁。本探索经过南京医科病院伦理委员会允许，批号：。
2．CT、MRI反省：
CT扫描仪(日本东芝公司)管电压kV，主动调动管电流，球管转速1周/0.5s，层厚0.5～1.0mm，扫描视线32～42cm2，矩阵×。坚固扫描采纳主动触发本领，动脉期、门静脉期离别推迟25～38s、60～70s。相比剂为碘普罗胺，总量ml，浓度mgI/ml，打针流率3～4ml/s。双期坚固扫描容积数据采纳第2次重组，层厚0.5～1.0mm，视线24～30cm2，滑润算法。此组数据用于多平面成像、曲面成像、CT血管成像、阴性相比CT胰胆管成像及三维容积涌现合并成像等。
MRI平扫、坚固反省采纳8通道3.0T超导仪(德国西门子公司)，成像序列包罗同反相位T1加权成像(T1WI)、T2加权成像(T2WI)、二维和三维磁共振胰胆管成像、弥漫加权成像(DWI)及动态坚固扫描。DWI的b值为50、s/mm2。动态坚固动脉初期、晚期、门静脉期及推迟期离别推迟20～25s、35～40s、60～65s及～s。相比剂(钆双胺)总量15ml，打针流率1.5ml/s。扫描参数详见表1。
3．图象剖析：
PDAC分期参照第8版AJCC准则。图象评估由1名喷射科主治医生和副主任医生离别在自力处事站完竣。2种影象质料瓜代评阅时候隔断≥2周。假若阅片者在同组质料评估呈现不同时，由另1名喷射科主任医生断定结尾完毕。阅片者懂得病例为PDAC，但不知手术探查和病理分期完毕。
肿瘤巨细衡量：于坚固扫描CT和MRI轴位、冠状位上衡量相对低密度或低记号最大直径。如病灶呈等密度或等记号，则衡量其个别凸起概况直径做为最大直径。影象淋逢迎评估采纳日本肝胆胰外科协会第3版"站点式"分类办法。
淋逢迎变化准则：(1)CT、MRI门静脉期肿瘤个别淋逢迎短径≥10mm；(2)淋逢迎呈环形加强、不平匀加强景象或加强高于肝实践(高加强)；(3)淋逢迎边沿不准则。
遥远变化准则：(1)门静脉期肝脏CT上呈现低密度或MRI上呈现低记号类圆形结节；(2)腹膜、网膜呈现不准则结节或线状影；(3)有遥远淋逢迎(即16站淋逢迎，如肾下或腹膜后淋逢迎、SMA左边淋逢迎等)变化景象。胰周严重动脉袭击：腹腔干、SMA或肝总动脉与肿瘤来往周径°，此类动脉若有变异一齐评估。
4．手术病理对胰周血管袭击及遥远变化评估：
胰周严重血管袭击为术中探查发觉其与肿块没法分散或被包裹，或切除标本中病理提醒严重血管肿瘤袭击。根据病灶活检或切除标本病理反省阐明遥远变化。
5．统计学管教：
计量质料正态散布用均数±准则差(±s)示意，组间较量采纳t检讨或方差剖析。分类质料以例(%)示意，组间较量采纳χ2检讨。以手术病理分类、分期为参考准则，评估术前CT和MRI评估PDAC的TNM分期精确率。一致性较量采纳Kappa检讨，Kappa值0.2一致性差，0.20～0.39正常，0.40～0.59中等，0.60～0.80杰出，0.80极好。P0.05为不同有统计学意义。数据剖析均采纳比利时MedCal统计软件(版本9.6.2.0)。
完毕
1．PDAC患者手术医治：
52例患者中胰头腺癌为41例、胰体腺癌7例、胰尾腺癌4例。43例接纳根治医治，包罗胰十二指肠切除术35例，远端胰腺切除术8例(含6例脾脏切除)。其它9例中，6例术中发觉网膜、腹膜变化而给以落拓医治，包罗胆总管-空肠符合3例、胆总管-空肠及胃-空肠符合1例、结肠-结肠及空肠-空肠符合1例、剖腹探查＋胆道引流1例；另3例术前CT、MRI均提醒肝脏变化而行超声带领下肝、胰病灶活检，精确胰腺癌肝变化而给以超声带领下胆道外引流加放化疗。
2．肿瘤巨细：
43例切除肿瘤最大直径1.5～7.0(3.4±1.2)cm。43例切除肿瘤术前CT均浮现为相对低密度，MRI动态坚固呈相对低记号。个中DWI上41例呈高记号，2例呈等记号。CT测得肿瘤最大直径1.7～7.5(3.3±1.2)cm。MRI测得肿瘤最大直径1.3～6.8(3.3±1.4)cm。CT、MRI测得肿瘤最大直径与切除标本衡量值较量，不同均无统计学意义(均P0.05)。
3．淋逢迎变化：
43例切除肿瘤病理完毕，11例胰头腺癌、3例胰体腺癌有个别淋逢迎变化(10例为N1，4例N2)。43例患者术前CT探测18例有个别淋逢迎变化，变化淋逢迎数为1～7枚，个中N1为15例，N2为3例。18例患者中6例淋逢迎见环形加强，3例同时见环形加强及短径10mm淋逢迎，3例同时见环形及高加强淋逢迎，6例见高加强淋逢迎。43例患者术前MRI探测20例有个别淋逢迎变化，变化淋逢迎数为1～5枚，个中N1为18例，N2为2例。20例患者中9例为高加强淋逢迎，6例见环形加强淋逢迎，2例同时见环形加强及边沿不准则淋逢迎，另3例离别为高加强或环形加强伴随短径≥10mm淋逢迎。见图1和图2。
4．胰周动脉袭击：
49例根治或落拓手术者探查发觉腹腔干和/或肝总动脉袭击3例，SMA袭击1例。其它，49例术中探查发觉5例有胰周首要动脉变异，包罗2例肝右动脉源于SMA、1例肝固有动脉源于SMA、1例SMA源于腹腔干及1例腹腔干涉SMA会合成肝总动脉。个中1例腹腔干袭击患者因发觉变异(肝总动脉首要源于SMA)而将肿瘤与腹腔干原位切除。另1例腹腔干-肝总动脉袭击患者给以钝性分散后肿瘤切除，但镜下提醒肿瘤一端切缘阳性。
对比术中探查血管完毕，52例患者中，CT精确区别4例有肿瘤袭击腹腔干、肝总动脉或SMA，5例有胰周首要动脉变异患者也被精确区别。MRI区别3例腹腔干、肝总动脉或SMA有肿瘤袭击，5例胰周首要动脉变异患者中，1例肝右动脉源于SMA及1例肝固有动脉源于SMA未能区别。
5．遥远变化：
52例中有9例遥远变化，CT与MRI均切确评估肝变化3例、网膜变化5例、肝变化伴网膜变化1例。肝变化病灶CT、MRI在门静脉期浮现类圆形稍低密度或低记号影伴水肿环；网膜变化浮现为结节状眇小高密度或高记号影，后者DWI亦呈高记号。
6．PDAC的TNM分期较量：
根据肿瘤巨细、胰周首要动脉或淋逢迎有无袭击及遥远变化等，对比手术病理分类、分期准则，CT评估T、N和M分类的精确率离别为97.7%(42/43)、79.1%(34/43)和9例均切确；MRI离别为97.7%(42/43)、76.7%(33/43)和9例中8例切确。CT与MRI精确率较量，不同无统计学意义(P0.05)。对比病理分期，CT分期精确率为82.7%(43/52)，MRI为76.9%(40/52)，两者较量不同无统计学意义(P0.05)。2名阅片者采纳CT与MRI评估T、M分类的一致性极好，CT的Kappa值离别为0.、0.，MRI离别为0.、0.；N分类的一致性杰出，CT与MRI离别为0.和0.。
商议
外科切除还是胰腺癌患者得到生计的唯独权谋。一旦胰腺癌确诊后其精确分期和可切除性评估特别严重。最新第8版AJCC分期系统将T分类界说为肿瘤巨细和有无胰周严重动脉袭击；N分类将前版中有无淋逢迎累及改成现实累及数量，个中N2界说为淋逢迎累及数≥4枚；M分类即精确有无遥远变化，M1将不予外科医治。
遵从第8版AJCCTNM系统，轨则上Ⅰ、Ⅱ期肿瘤都可根治切除，Ⅲ期患者中，假若胰周首要动脉无袭击，肿瘤可随累及淋逢迎原位切除，但Ⅲ期T4分类除短节段腹腔干、肝动脉袭击有或许切除外，每每肿瘤不能切除。而Ⅳ期患者将消除手术，采纳放疗、化疗或临床实验医治。
多排螺旋CT是美国国立归纳癌症网络引荐的胰腺癌首选影象办法，包罗双期(胰实践期和门静脉期)薄层(≤1.0mm)坚固扫描及薄层(≤1.0mm)重组容积数据。而三维合并图象利于多方位视察病灶与界限器官剖解关连。探测器排数则以≥64排为优，以期得到更高的分辩率，缩小或消除行动伪影。超声内镜纵然能获得病理诊断，但受操纵者影响且有确定创伤。MRI具备杰出的软布局分辩率和多参数成像本领，但MRI反省受制成分较多，除患者体内金属物影响外，大伙反省时候长，薄层收罗时患者屏气时候长而不本事受等。
本探索完毕显示，CT与MRI测得肿瘤巨细与切除标本衡量值根本一致。CT对胰周首要动脉袭击、变异的显示与手术探查一致。MRI对动脉评估首要依赖轴位动态坚固，由于收罗层厚为3mm，三维磁共振血管成像图象空间分辩率显然低于CT血管成像。MRI2例动脉变异未能区别。对比手术病理分类、分期准则，CT评估T、N和M分类的精确率离别为97.7%(42/43)、79.1%(34/43)和9例均切确；MRI离别为97.7%(42/43)、76.7%(33/43)和9例中8例切确。对比病理分期，CT分期精确率为82.7%(43/52)，MRI为76.9%(40/52)。
本探索模范量较小，未细分T1分类亚型，9例落拓医治患者不够完全切除标本，故CT、MRI思量个别或遥远淋逢迎变化者没法比对考证。总之，本探索开端提醒CT较MRI能直觉显示胰周首要动脉袭击及其变异，但两种影象对PDAC的TNM分类、分期评估成绩相仿。
参考文件
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