年12月21
日什么样的情况下，初始诊断的晚期恶性肿瘤患者建议放弃一线标准化疗？最重要的反而是进行最佳支持治疗（BSC）。上一期讲了晚期肿瘤需要尽可能争取活过5年的机会，即使恶性程度极高的晚期胰腺癌也有3%的5年生存率。这一期讲的是有些初诊断的晚期恶性肿瘤患者是不适合化疗的，化疗反而可能导致更快的死亡。（因此需要经验丰富的临床医生针对每个不同的肿瘤患者，仔细评估化疗的风险和获益）先说最佳支持治疗，英文叫BestSupportiveCare（BSC），国外指南经常提起，国内目前有很多医生重视程度不够，对BSC的理解就是回家该吃吃该喝喝。但这其实是不对的，BSC包含的理念就是及时的对症处理患者的各种不适，尽可能提高生活质量，同时也积极的营养支持。（注意，一位能把BSC做好的医生，有效的缓解患者痛苦的医生，也需要长时间专业的训练和经验总结）很多人会误以为最佳支持治疗就等同于“等死”，这个理念不对的，最佳支持治疗也很重要，至少可以在“等死”的过程中尽可能减轻患者痛苦，同时积极的营养支持有时也可以让患者的生存期延长，甚至可能达到数月。支持疗法是否得当，关系着患者的生活质量和生存时间，对患者很重要。我们希望初诊断的晚期肿瘤患者通过权威标准的抗肿瘤治疗延长生存期，争取更长的甚至超过5年的生存期，并能得到很小的治愈机会。但是，在下列两种比较少见的情形下，我会建议初诊断的晚期肿瘤患者放弃一线的标准化疗，因为化疗的风险很可能显著高于获益。1、初诊断就接近终末期，肿瘤非常严重同时体力状态差，无法进行化疗。什么意思呢？指的是有些肿瘤患者真的很能忍，明明已经有各种症状很久了，也不去看病，一直拖着，安慰自己没事，直到症状严重、已经实在忍不了才去就医，医院后发现，肿瘤已经全身到处播散且负荷大，患者的体力状况已经很差，几乎难以走路。这种情况下，并不适合化疗。比如晚期胰腺癌多发转移，体力很差卧床不起的时候，这种情况往往就失去了化疗的机会。很简单：1、肿瘤负荷越大，化疗相对的疗效越差。2、体力状态越差，化疗的副反应同时也越大，且化疗相关性死亡风险会急剧升高。指南中有明确推荐：如果医生判断一位晚期肿瘤患者的病灶负担很严重，预计生存期小于3月，不建议进行化疗，就是这个道理。所以，越接近终末期和体力状态越差，就越不建议进行有*性的化疗，更重要的是BSC，以缓解患者痛苦，延长生命。2、患者合并严重的内科合并症，接受化疗存在显著的致死风险时。首先说一个现象，恶性肿瘤患者其实患有高血压、糖尿病和冠心病的比例是明显高于普通人群，这是因为肿瘤和很多慢性内科疾病的病因是相同的，最重要的就是吸烟，既导致了恶性肿瘤的发生，也引起冠心病和脑梗、肺气肿的发病率显著升高。很多晚期肿瘤患者会合并多种内科疾病，并且，其中一小部分患者会合并非常严重的内科疾病，甚至可能这种内科疾病加重后会直接导致严重后果直到死亡。而注意，化疗可能会给患者带来不良反应，削弱患者体质，增加感染等风险。那么这类严重内科疾病的患者，化疗的风险会急剧的升高。举个例子，一位晚期胃癌患者合并非常严重的肺气肿，平时就喘憋症状较为严重，强行进行了化疗，一周期后死于合并肺部感染后出现的呼吸衰竭。本来不治疗可能活6个月，化疗后结果1个月内就死亡。这就是化疗给该类患者带来的风险太高了，明显大于获益。注明：专业医生的责任，就是反复评估患者的身体状态是否适合化疗，适合哪种程度的化疗。尽量在判断患者化疗的获益大于风险后，再考虑进行化疗。最后，我提醒一下，我指的是终末期体力状态差和合并严重合并症的患者建议考虑放弃化疗，但并不是指要放弃靶向和免疫治疗。靶向和免疫治疗的副作用通常相对小，适应的情况可以更放宽指征，需要医生针对患者的具体病情仔细评估后决定。比如，在一些罕见的情况，有通过靶向药物救治了已经垂危的终末期肿瘤患者。临床上见过EGFR突变的肺腺癌已经全身到处转移合并脑转移，昏迷，卧床不起，不能进食，放化疗根本不考虑。予以留置胃管注入奥希替尼，肿瘤明显好转，患者从昏迷中清醒，后续有2年多恢复的非常好。（但注意，即使靶向和免疫治疗相对*性小，也不能乱用，因为还是有一定*性）。总结：有症状尽量不要拖，否则可能完全失去治疗机会。肿瘤患者合并内科疾病时，要仔细评估病情，判断化疗带来的获益和风险。
年12月21日
论肿瘤患者评估的重要性。医疗中最重要的工作之一就是评估患者的病情和适合什么样的治疗。手术前有术前评估，化疗前有化疗评估，进行任何重要的治疗前，都应该进行充分的评估该治疗是否合适，给患者带来的获益和风险是什么。高水平临床医生和低水平临床医生最重要的区别之一就是评估的水平。越高水平的医生，评估病情就越准确，也越清楚治疗带来的获益和风险，对患者的病情和会发生哪些情况就越胸有成竹。为什么医生需要不断的学习和积累经验，就是除了指南和权威书籍知识，医生需要时间接触更多的病人和经验，来让自己的评估和判断更准确。但是有钱能使*推磨甚至磨推*，就像我以前的论断一样，当医生的医疗行为被金钱侵蚀时，势必出现极大的扭曲，所有的评估就可能为了自己的利益服务，也就不可能是高水平临床医生。严谨和准确的评估患者病情，采取对应的合适治疗，这对于这类医生不可能的，这些医生评估完所有的患者，几乎都统统需要他推荐的检查和治疗。于是：不需要化疗的患者，被“专家”评估成需要化疗。不需要手术的患者，被“专家”评估成需要手术。不需要粒子的患者，被“专家”评估成需要粒子。不需要免疫的患者，被“专家”评估成需要免疫。这就是金钱的威力。不少患者甚至非肿瘤患者都遭遇过这种评估。医院就诊，医生说需要手术，找亲戚医生后再就诊于另一位权威专家，评估后告知没有手术指征，不需要手术。患者很高兴，觉得躲过了不需要的手术，但没有患者会去投诉第一位医生的医疗行为。于是这位医生会继续他自己的特殊“评估”，总会有不明所以的患者听从。我很不喜欢的是一件事，很多肿瘤术后的患者，出现小的肺结节、肝结节甚至只是肿瘤标记物的轻度升高，都会被某些医生一律评估为肿瘤复发转移开始化疗或靶向治疗，丝毫不考虑良性的可能性，这真的发生过，明明已经治愈没有复发的患者，被一轮又一轮的化疗。化疗有风险，实施化疗真的需要谨慎。医生应该好好评估每一位患者的病情，给予最权威和准确的治疗。另外，认识一位医生亲戚或朋友很重要，最好是比较靠谱的那种。
年12月22日星期三
中国的医疗其实有一个很好的地方，如果患者会看病，找对了靠谱医生，我们可能是全医院，效果好且收费不高。但是，如果找错了医生，那经常只能自求多福，经常是疗效极差且非常昂贵。肿瘤患者最重要的是找一位靠谱的外科医生，而外科医生的能力经常不体现在学会任职和头衔上。因为钻研手术的医生未必会在意这些。周围人介绍的外科医生也未必真的靠谱。医院介绍患者也有乱象，有医院医院发展下线医生介绍患者，并且一律都是昂贵的治疗。我没有证据，也不了解，只知道可能存在。对于我来说，评价肿瘤手术的好坏就2个：1、切除的手术病理：切除的范围是否足够，淋巴结是否清扫的达标，切缘有无阳性。2、术后恢复的快慢，有没有严重并发症。这些其实都可以评价，当然，一些特殊情况下比如急诊手术等，确实不能要求过高。如果有能力的患者，在找一位外科主任手术前，最好找到这位主任既往手术患者的病理，多找几个，一看就是淋巴结清扫又多，切缘从不阳性，术后没有并发症的，那通常比较靠谱。所以一旦确诊肿瘤，可以考虑加入患者群，多交流信息，这也很重要。关于如何找好医生和可信的医生，这真是门学问。医院，也总有一部分水平差和心狠手辣的专家存在，有时甚至是患者噩梦的根源。当然，请相信医生，大多数医生其实都很不错，为了医学事业发光发热，非常辛苦。有的医生甚至是每天7am到晚上10-11pm，每周平均6天甚至更多。以前曾见过非常震惊我的河北同道，一个人管理的肿瘤患者床位数可以高达60，少的时候也在40以上。我吃惊的说这怎么可能做的到，医院我所知的肿瘤内科医生人均管理大多数应该在10张床位以内，也就是同时管理10位住院患者，很少超过15张。60那是不可思议的数字，但是这位河北同道就做到了，应该是靠不停歇的工作和无休止的延长工作时间和工作强度，确实是太可怕了。我也碰见过一些拥有金子般心的善良的好医生，完全不在乎利益的诱惑，全心全意的救治患者、照顾和帮助患者，很遗憾，我觉得自己是位好医生，也很愿意帮助患者，但坦白的说，我做不到这种程度。虽然这些医生大多数都是默默无闻，但我觉得这才是医生的榜样。
年12月23日
很多人似乎对肺结节很恐慌，询问我肺结节的相关知识。其实我以前在知乎写过：