手术是治疗肺鳞癌的重要治疗方法。然而，部分局部晚期肺鳞癌患者没有直接手术指征，需要首先接受新辅助治疗。目前肺鳞癌新辅助化疗疗效有限，免疫治疗取得诸多突破，包括在局晚期肺鳞癌新辅助及辅助治疗领域的探索。本期，我们分享一则局晚期肺鳞癌患者术前接受替雷利珠单抗联合化疗治疗3周期，术后成功接受开胸手术，达到pCR的病例，供广大临床医生参考。
病例提供者：汉中三二〇一医院张振华医生
张振华
汉中三二〇一医院心胸外科主治医师
西安交通大学医学院硕士研究生
陕西省保健学会胸壁外科专业委员会委员
陕西省非公协会心血管外科专业委员会委员
西安医学院教师
陕西省科技进步奖三等奖1项
发表SCI1篇，核心期刊2篇
基本情况一般资料：男性，59岁。
主诉：咳嗽、胸痛3周，发现左肺上叶占位1天。
现病史：患者年2月入院，左肺上叶呼吸音稍减低，双肺可闻及散在湿罗音，未闻及明确哮鸣音。颈部及锁骨上窝未触及明确肿大淋巴结。
既往史：无特殊。
心脏彩色多普勒超声检查提示：①各心腔大小及大血管内径未见异常；②室壁运动分析：室间隔及左室后壁厚度，搏幅未见异常；③各瓣膜厚度、弹性、开放幅度未见异常；④彩色血流示：各瓣膜未见明显病理性返流。
全身骨显像检查（-02-18）：静脉注射显像剂后3-4小时行全身骨显像。前位及后位图示：全身骨骼显影清晰，结构完整，双侧对称。未见明显异常放射性增高或减低区。双肾隐约显影。
全身骨显像检查
病理诊断：“左肺上叶穿刺”小条状恶性肿瘤伴凝固性坏死。
病理补充诊断：TTF-1（-）,NapsinA（-），CK5/6（+），P40（+），Syn（-），CD56（-），Ki-67/MIB-1（60%+++）。片内结构组合免组，可符合“左肺上叶穿刺”小条状低分化鳞状细胞癌。
入院诊断：左肺上叶恶性肿瘤（鳞癌cT3N2M0G3ⅢB期）。
治疗经过第一阶段：术前新辅助治疗
治疗思路：
1.患者及家属对手术治疗迫切，但目前患者TNM分期无直接手术治疗指征，建议术前新辅助治疗，治疗方案可选择化疗+放疗，化疗+免疫治疗，单纯化疗。
2.鳞状细胞癌对单纯化疗效果不及联合放疗效果好，可考虑行化疗联合免疫治疗。
3.最终患者及家属选择化疗联合免疫治疗。自身免疫系统相关检测无使用免疫治疗绝对禁忌。
治疗方案：紫杉醇类+铂类+PD-1单抗3周期。
术前肿瘤标志物系列检测报告
术前胸部CT扫描对比（肺窗）
术前胸部CT扫描对比（纵隔窗）
术前一周全身骨显像检查
术前一周检查报告（-05-19）：静脉注射显像剂后3~4小时行全身骨显像。前位及后位图示：全身骨骼显影清晰，结构完整，双侧对称。见上下颌骨呈放射性浓聚增高，余骨未见明显异常放射性增高或减低区。双肾隐约显影。诊断：全身骨显像示上下颌骨骨代谢活跃，考虑齿龈疾患，请定期随访。结论：术前1周内相关检查排除出现远处转移。
术前上腹部CT（-05-21）：肝脏形态、大小如常，轮廓光华。肝实质多发直径约0.8cm内囊状液性密度影，边缘清晰。胆管未见扩张，血管走行清晰。胆囊大小正常，囊内密度均匀，囊壁无增厚。胰腺、脾脏形态完整，密度均匀。腹膜后未见肿大淋巴结。左肾见长径约2.4cm内囊状液性密度影，边界清晰。腰4棘突见结节状低密度影，边界尚清。结论：与-04-13上腹部CT相比，患者肝多发囊肿；左肾多发囊肿，变化不大。腰4棘突稍低密度结节，与前相仿，建议随诊观察。
术前颅脑MRI增强扫描：采用一次性使用注射器静脉注入造影剂（欧乃影0.2mmol/L×Kg），增强扫描显示；双侧大脑半球结构对称，脑灰白质分解清晰，信号正常，未见异常强化。脑沟、裂、池未见增宽。两侧脑室及三、四脑室位置、形态、大小正常，中线结构居中。小脑、脑干、垂体、视交叉未见异常。结论：未见明显异常强化灶。
第二阶段：手术治疗
1.患者术前检查提示病变巨大，胸腔镜下操作困难，使用PD-1单抗治疗后病变区域（术中证实主要为肺门区域）形成纤维板样变，术中分离困难，手术选择传统开胸手术。
2.第一次入院时CT检查左肺上叶固有段肺动脉被肿瘤及段间淋巴结侵犯，可能存在显露困难，游离肺门前自心包内预阻断左肺动脉干（术中患者斜裂发育良好，临时决定再自左肺下叶背段动脉开口处阻断肺动脉干远端）。
3.术中右肺单肺通气，探查见左肺下叶萎陷良好，上叶散在胸膜粘连，分离粘连后萎陷良好。完整切除左肺上叶，肉眼目测左肺上叶肿块约3cm大小。术中清扫4L组、5-6组、7组、10组、11组淋巴结，第9组淋巴结区未见明确肿大淋巴结，自标本内分离出12组淋巴结。
手术切除标本病理结果镜下所见
手术切除标本病理结果：肉眼所见：送检（左肺上叶及肿瘤切除标本）：体积为15.5×10.0×5.5cm，表面灰白色，光滑，肺膜完整，剖开切面距支气管切缘3.5cm处见一肿物，体积约2.0×1.5×0.9cm，肿物切面实性灰白，质中，与周围组织分界不清，距肺门支气管切缘约3.5cm，肺门旁见坏死，周围肺组织肉红色，质软，肺门部检见肿大淋巴结1枚，直径0.4cm，质软。
术后病理诊断：“左肺上叶及肿瘤”片示大片凝固性坏死伴胆固醇性肉芽肿和泡沫细胞聚集和多核巨细胞反应，未见明显肿瘤组织，周围肺组织慢性炎伴碳末沉积，近肺门处局灶纤维组织增生伴坏死，片内结构可符合化疗后反应。肺门检见淋巴结1枚，未见癌转移。支气管切缘未见癌浸润。“肺门”淋巴结1枚，“第4组”淋巴结3枚，“第5、6组”淋巴结1枚，“第7组”淋巴结8枚，“第11组”淋巴结3枚，“第12组”淋巴结2枚，均未见癌转移，部分淋巴结内见坏死。
术后胸片：
术后胸片
病例总结1.患者为左肺上叶鳞癌患者，肿瘤分期为cT3N2M0G3ⅢB期。患者及家属手术治疗意愿明确，然而根据患者肿瘤分期，无直接手术治疗指征。
2.建议患者术前接受新辅助治疗方案后，患者接受，并接受紫杉醇类+铂类+替雷利珠单抗方案3周期。治疗后，患者各种肿瘤标志物水平明显改善，影像学检查提示病灶明显缩小，疗效实现PR。
3.经过免疫联合化疗的新辅助治疗，患者达到手术指征，给予开胸手术。术后病理检查结果提示，病检组织符合治疗后改变，多组淋巴结均未见癌转移。治疗效果实现pCR。
专家点评刘伟良教授
汉中三二〇一医院心胸外科主任，主任医师，西安医学院教授
陕西省医学会心血管外科分会常务委员
陕西省医学会胸外科分会常委
陕西省抗癌协会食管癌专业委员会常务委员
陕西省抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会委员
对胸部肿瘤、胸部外伤等疾病的诊断及手术治疗具有丰富临床经验，熟练完成心脏外科各种疾病的诊断和手术治疗
该病例中患者为局部晚期左肺上叶鳞癌患者，肿瘤分期为cT3N2M0G3ⅢB期，因为瘤体较大，无直接手术指征，但为潜在可手术患者。且患者及家属手术需求迫切，如何给予有效的术前新辅助治疗，是患者是否能顺利接受手术的重要前提。
化疗联合放疗、化疗联合免疫治疗、单纯化疗均是临床常用的肺癌新辅助治疗策略。但对于鳞状细胞癌患者，单纯化疗效果不及联合放疗效果好，也可考虑行化疗联合免疫治疗。最终，患者选择了化疗联合免疫治疗的策略，具体方案为：紫杉醇类+铂类+替雷利珠单抗方案3周期。
证据显示，替雷利珠单抗是目前唯一对IgG4的Fc段进行了特殊修饰的抗PD-1抗体药物，其Fc段不再与FcγR结合，不诱导ADCP效应，提高抗肿瘤活性。此外，替雷利珠单抗与PD-1的结合面和PD-1/PD-L1的结合面的重叠面高达82%，能够更彻底地阻断PD-1/PD-L1的结合，极大地降低了脱靶效应的发生概率[1,2]，进一步增强了药物的抗肿瘤效应。RATIONALE研究显示[3]，替雷利珠单抗联合紫杉醇/白蛋白紫杉醇+卡铂方案对比传统单纯化疗一线治疗晚期肺鳞癌，疾病进展风险分别降低48%和52%。PD-L1表达在1%TC、1～49%TC和50%TC时，替雷利珠单抗联合紫杉醇/白蛋白紫杉醇+卡铂组均显示出比传统化疗组更久的PFS，整体趋势与总体PFS相同。
尽管尚未有直接证据提示替雷利珠单抗在肺鳞癌新辅助治疗中的价值，但越来越多关于辅助和新辅助免疫检查点抑制剂的临床试验正在进行，这些研究均提示，PD-1单抗在肺癌新辅助治疗领域具有重要的应用和探索价值。
在综合考虑药物作用机制、药物疗效与安全性、药物经济学意义方面的因素后，我们对该患者给予替雷利珠单抗联合化疗的方案。系列检测结果提示，患者各种肿瘤标志物水平均随着新辅助治疗的进行逐步改善。且影像学结果提示，患者肿瘤病灶明显缩小，最终达到手术指征，患者成功接受手术。术后病理检查结果提示，患者病检组织无癌细胞残留，成功实现pCR，为患者生存期的延长博得了有力的先机。
目前，探索替雷利珠单抗联合化疗用于新辅助/辅助治疗可切除非小细胞肺癌的RATIONALE研究正在进行[4]。期待结果早日公布，为免疫联合化疗用于肺鳞癌新辅助治疗提供更多依据。
来源：中国医学论坛报今日肿瘤
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