80岁何大爷因咳嗽咳痰咯血半年多于年10月23日就诊。入院时为呼吸困难，呼吸困难，后改善相关检查。主要结果如下。
有5项肿瘤标志物超标：
NSE15.50ng/ml；神经元特异性酶神经元特异性烯醇化酶；
细胞角蛋白19片段cy.93ng/mL；
胃泌素释放肽前体progrp.0pg/ml；
癌胚抗原测定CEA3.52ng/ml；
碳水化合物抗原CA167.00U/mL。
胸腹增强CT、胃镜、SPECT全身骨显像进一步检查发现，患者除肺部改变外，还患有多种慢性疾病：
双肺间质性改变：左静下叶炎症；
主要动脉的动脉硬化；
胰腺多发性钙化；
双肾多发结石，左肾多发囊肿；
前列腺增生；
右髋关节置换术后的变化；
慢性萎缩性胃炎(C1型)伴驼鹿腐病；
L3椎体、右髋关节、膝关节术后变化。
为了做出最终诊断，医生为什么要做肺活检？病理结果提示“肺腺癌”，粘液亚型。
免疫组化染色：癌细胞示CKp(+)，NapsinA(部分+)，CK7(+)，TTF-1(+)，Syn(-)，CD56(-)，CgA(-)，P63(-)，CK5/6(-)，P40(-)，LCA(-)，Ki-67阳性细胞数10%。
由于何大爷年事已高，合并多种疾病且身体虚弱，经胸外科会诊后确定，暂不考虑风险较高的手术治疗和副作用较大的放化疗，先给予止咳、化痰、降压、止血及抗感染等对症治疗。
但何大爷非常坚强，也非常配合治疗，在他的家属支持下，医院为老人做了基因检测，结果为EGFR号外显子突变。
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根据突变靶点，医生确定了以埃克替尼为主的治疗方案，联合安罗替尼，治疗1个多月后，何大爷的症状得到极大改善，肺部病灶明显缩小。
如今，何大爷已经出院，由女儿在家照料，生活照常。对他来说，只要在家按时服用靶向药，医院复查，保持良好心态就好。当然，何大爷也是幸运的，靶向治疗之所以效果好，是因为他有相关的突变。所以，精确诊断对肺癌的治疗，具有指导性的意义。
指导专家：医院肿瘤内科副主任医师王汉萍
*本文真实病例仅供参考，如需治疗请咨询医生，切勿自行用药
一、靶向治疗是肺癌治疗的“闪光点”
国家癌症中心的统计报告显示，我国每年的肺癌发病人数约78.1万，其中男性约52.1万，在国内恶性肿瘤中发病率、死亡率都位居第一。
以往，肺癌的治疗主要是手术、放疗以及化疗，手术是针对病灶切除，放疗是针对病灶照射，化疗一般用于癌细胞转移后的全身疗法。
随着靶向治疗的问世，肺癌靶向药成为了一个热点，它利用一个靶点，对癌细胞进行更细化和精准的杀灭，具备特异性和有效性。
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靶向治疗，是指将癌细胞中某些特有的物质作为攻击靶点，这些物质可能是蛋白质，也可能是特定的基因突变。靶向药可以控制或者直接关闭癌细胞生长的信号，还可以阻止肿瘤血管的生成，或者直接将癌细胞杀死。
二、肺癌的靶向药物有哪些？
临床上，靶向药物主要针对晚期肺癌，可以独立使用，也可以联合化疗一起使用。针对不同类型病情，靶向药的类型也有多种。
1.靶向肿瘤血管生成
肿瘤生长的过程中，需要不断生成新的血管，这类靶向药物专门针对血管生成。
贝伐珠单抗：针对晚期非小细胞肺癌，临床上通常与化疗联合进行，也可以单独用药，常见的副作用是头痛、出血、白细胞下降、口腔溃疡、食欲不振、高血压、疲劳、乏力、腹泻、腹痛。
Ramucirumab：针对晚期非小细胞肺癌，常在其他治疗方案失效后开始使用，常与化疗联合使用，副作用与贝伐珠单抗类似。
2.靶向EGFR基因突变
这类靶向药可以阻断癌细胞生长分裂的信号。
目前，针对EGFR基因突变的靶向药有吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼、达可替尼、奥希替尼、埃克替尼。
这些药物通常单独使用，常见的副作用是腹泻、口腔溃疡、食欲不振、皮疹。
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3.靶向ALK基因突变
约5%的晚期非小细胞肺癌有ALK基因重排现象，进而导致癌细胞生长和扩散。
目前，针对ALK基因突变的靶向药物有克唑替尼、塞瑞替尼、阿来替尼、Brigatinib、Lorlatinib，常见的副作用是疲劳、腹泻、恶心呕吐、便秘、视力下降。严重可能有肝脏、神经损伤，心率失常，肺部感染。
4.靶向BRAF基因突变
针对这种突变的靶向药有达拉非尼、曲美替尼。如果患者存在BRAF基因改变的转移性，这两种药可以联合使用。
该类靶向药的副作用有皮疹、瘙痒、头痛、发热、关节疼痛、疲劳、脱发、腹泻等。严重可能出现出血、心律失常、肝肾等问题。
5.靶向RET基因改变
针对RET突变的药物有LOXO-，可直接攻击攻击RET蛋白，从而阻止癌细胞生长和分裂，常见副作用有口干、高血压、乏力、皮疹、血糖升高、腹泻、便秘等。
6.靶向MET基因突变
Capmatinib是针对该类突变的靶向药，适合特定类型的MET基因改变患者以及转移性患者，常见副作用有食欲不振、便秘或者腹泻、四肢水肿、恶心呕吐、疲乏等。
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7.靶向NTRK基因突变
极少数非小细胞肺癌患者存在NTRK基因突变，针对该类型突变的靶向药目前有两款，拉罗替尼和恩曲替尼，适用于接受其他方案治疗后仍存在进展的晚期患者，以及存在NTRK基因突变的患者。常见副作用有便秘、乏力、头晕、腹泻、呕吐等。
三、如何选择靶向药？哪种效果好？
目前肺癌靶向药已经有了一二三代药，很多患者觉得不好选择，其实，靶向药不同于其他的常规化疗药物，不是患者选药，而是药要适应患者。
一代肺癌靶向药，比如吉非替尼、厄洛替尼等，药物所针对的靶点不牢固，一段时间后会分离，所以是可逆的靶向药物；
二代靶向药能永久锁定靶点，实现不可逆，作用靶点也相对广泛；
三代靶向药，是针对一、二代靶向药出现的耐药性，重新针对特定基因突变的靶向药，随着癌细胞的作用改变而不断“升级装备”。
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在使用顺序上，一代、二代都可以用来初始治疗，三代通常需要患者接受过一、二代药物治疗。一代可逆，二代不可逆，三代针对的是特殊情况。
患者如何选药，一定要做基因检测。只有做了基因检测，才能知道自身是哪种突变，才能选择药物。有些患者觉得基因检测贵，不想做，想通过盲试的方式进行吃药，这种想法是错误的。
靶向药本来针对的就是晚期患者，留给患者的时间已经不多了。再者，靶向药本身并不便宜，如果药物不合适，等于白花钱了。所以，无论从时间还是从财力来看，都不能进行盲试，直接做基因检测，就能最快速度吃上合适的药。
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靶向药虽然极大延长了患者的生存期，但它也有一个很大的缺点——耐药性。
多数患者的耐药时间是12个月左右，一旦出现耐药，患者就得重新选择二代甚至三代的药物。针对耐药，医学界也在积极探索新的治疗模式，有的是交替使用两种以上靶向药，有的是联合其他疗法一起治疗，最终目的只有一个，那就是减缓耐药。
而对于患者自己而言，服用靶向药的同时，一定要做好复查和检测。一般来说，常规的靶向药治疗患者，每两三个月进行一次胸腹CT检查和肿瘤标志物的检测。做好检测，就能针对耐药提前干预，医生能随时调整方案。
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总得来说，肺癌的靶向治疗已经相当成熟，有关药物的选择和使用，需根据自身的实际情况，在医生的建议下进行。
参考资料：
[1]一文读懂：肺癌的靶向治疗，掌上医讯肿瘤频道，-08-03
[2]肺癌靶向药千万别乱吃，广州日报，.7.29
[3]肺癌靶向治疗耐药“柳暗花明”，中国科学报，.4.20
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