胆管癌是一种恶性程度极高的肿瘤，早期诊断并获得手术机会是改变其预后的重要手段。根据生长特征可以分为包块型、管壁生长型和腔内生长型。多数肝门部及肝外胆管癌表现为胆管狭窄，而传统的影像学诊断如CT和MRI对其良恶性鉴别并不敏感，这为诊断带来了极大的困难。病理诊断是胆管癌诊断的金标准，然而不同于其他的实质性肿瘤，沿管壁生长的胆管癌难以取到有效的组织。因此，正如PaulKorc等所言“Tissueistheissue”(GIE,,84:-71),取得病理学依据明确诊断是目前胆管癌早期诊断的重点。
获得胆管肿瘤细胞的方式有多种，然而理想的取样方法：安全、操作简单、成本低廉、易于推广、敏感又特异。
一、细胞刷检
由于操作方便，细胞刷检目前仍为胆管狭窄取样的一线方法。尽管其诊断特异性高达%，其敏感性仅有40%左右，这表明仅靠细胞刷检相当一部分会漏诊。这也是目前临床中无奈的现实。然而，对于细胞刷检的方式目前尚无统一规范，这可能也是许多研究诊断敏感性高低不齐的原因(30-78%)。有研究显示刷检时联合鞘管+细胞刷诊断敏感性高于单用细胞刷。我们的研究同样表明对于胆管狭窄联合外鞘管时同样刷检次数下获得的细胞数增加倍（下图右）。重复二次刷检也被报道能将诊断敏感性从33%提高到44%。而刷检后留取狭窄下方的胆汁也能明显增加所获得的细胞数并提高诊断敏感性。
为改善取样，新型的细胞刷得到设计并被报道能改善取样率和/或提高诊断敏感性。
二、胆管活检
胆管活检有两种方式：传统X线定位下活检和胆管镜直视下活检。
X光下引导胆管活检的诊断敏感性约为60%，诊断特异性可高达%。优点是能获得组织病理，提供远较细胞刷检更多的信息。缺点是操作不便、耗时、无法精准调控方向、只能获得狭窄下缘组织、需要特殊的活检钳、发生并发症的概率高于细胞刷检。因此，尽管胆管活检取样样本量和诊断敏感性高于细胞刷检，其临床普及率明显低于后者。
而一些改良的取样方式也被应用于临床并得到报道，这些方式能使胆道活检变得容易操作，可能提高诊断准确性（如下图）。
直视下活检主要包括3种方式：超细胃镜直视下活检；经皮穿刺后胆管镜活检；经口胆道镜下活检。第一种方式由于操作困难、成功率低或需要特殊的器械如锚定球囊辅助难以在临床普及。第二种方式需要经皮穿刺在临床也较少使用。而随着经口胆道镜特别是二代Spyglass的发展，其用于胆管癌诊断的报道越来越多。根据直视下肿瘤的形态、新生血管等特征并结合NBI，其诊断敏感性非常高，而特异性则有不足。我们将目前的一些相关研究做了简单罗列，如下表。
从上表看出，尽管胆管镜直视下诊断敏感性较高，其活检得到的结果并不理想，甚至与X下活检相比并无显著的提高。这可能和以下原因有关：1.胆管癌纤维基质成分多，取到有效的肿瘤组织太少2.只能获取狭窄下方病变3.所取组织太小4.标本处理不足。因此只有将活检和直视结合才能提高其诊断价值。其不足是需要价格昂贵的经口胆管镜，这也限制了其在国内临床的普及。而根据GIE年来自美国的一篇报道，行胆管镜活检将使病人的医疗费用增加美元。虽然国内目前尚缺乏明确的价格，若过高的医疗成本会使许多患者无法承受。
三、EUS-FNA
EUS肝外胆管癌也有较好的诊断价值。对于不确定性胆管狭窄，胰头占位和胆管壁厚度3mm作为诊断恶性的敏感性为0.79-0.88，特异性为0.79-1。EUS联合FNA可对胆管癌特别是形成占位的肿瘤取得病理。根据报道，EUS-FNA对于胆管癌的诊断敏感性为47%-89%。而EUS-FNA对远端胆管癌具有更高的诊断敏感性（81%vs.59%）。其不足是存在种植转移风险，因此不适合于拟行肝移植患者。此外对技术水平要求高，对近端胆管癌诊断价值有限。
尽管上述多种方式被用于胆管癌的病理诊断，细胞刷检仍为目前对于不明原因性胆管狭窄病理诊断的首选。由于细胞病理的诊断敏感性较低，新型的分子诊断技术被应用于临床或得到报道，如荧光原位杂交技术（FISH）可将诊断敏感性提高至将近80%，而其费用在国内并不昂贵。下图为我科诊治的一例不明原因性胆道狭窄患者，其细胞刷检阴性，而FISH提示强阳性，最终手术病理证实为胆管腺癌。此外还有二代测序技术等，但需要进一步的研究。
我们在胆管癌诊断方面所做的工作
胆管癌的诊治是我医院南部消化科的一项工作重心。年南部消化内镜中心的ERCP总量为例，确诊为胆管癌患者78例。
我们综合文献报道和我们所做的研究，对刷检的模式建立了规范化流程，对刷检次数、刷检的方式做了明确的规定，并在刷检后收集胆汁作为补充，确保最大程度的收集细胞，提高检测的阳性率。对于刷检的样本，我们除了液基细胞学外常规开展FISH技术检测胆管脱落细胞中3、7、17号染色体变异和p16缺失来辅助胆管癌的早期诊断，极大的提高了诊断的阳性率。根据我们目前对50余例不明原因性胆道狭窄患者的研究结果分析，其对胆管癌诊断敏感性高达80%，特异性为95%。我们和病理中心、肿瘤中心进行多学科合作，由专人专项负责，对每例患者的取样、诊断建立实时通讯和反馈模式，规范并调整内镜医生的取样方式，满足不同的诊断要求，尽可能提高诊断敏感性。此外，我们对新型细胞分子标记物诊断胆管癌开展了多项研究。
我们应用了ERCP术中的经导管引导下胆道微活检技术，操作简便、安全可靠、费用低廉、活检范围广、可大大提高了胆道恶性梗阻的活检阳性率。我们自年6月开始实施这项技术，目前已对54例胆管癌患者进行经ERCP下胆道微活检术，其中43例得到了阳性结果，准确率为79.63%，且未发生任何并发症。此外，我们也设计了多种胆道微活检装置，并申请到专利，近期正在和相关厂家合作，希望尽快能转化为临床产品。
作者介绍
宛新建医学博士、主任医师、教授、博士生导师、消化科副主任（南部）、临床实训中心主任。毕业于第二*医大学，获医学博士学位。中国医师协会内镜医师分会委员，中国医师协会消化内镜专业委员会委员，中国医师协会内镜质控及管理委员会委员，上海内镜医师协会副会长，上海消化内镜学会委员，上海消化内镜学会ERCP学组副组长，上海食管胃静脉曲张治疗学会副主任委员，上海消化内镜质控专家委员会委员，《中华消化内镜杂志》通讯编委。曾赴日本九州大学病院、美国Emory医院医院进修消化内镜技术。长期从事消化系疾病的介入诊疗工作，在胃肠道肿瘤内镜下早期诊治、胰胆系疾病的内镜下介入诊疗等方面具有较深的造诣。年均完成各种内镜下介入手术余例，主要包括内镜下胃肠粘膜及粘膜下病变的剥离切除术（EMR、ESD、ESE等）、内镜下逆行胰胆管手术（ERCP）、良恶性消化道狭窄的扩张及支架术、内镜下食管下括约肌切开术（POEM）等等。近年来开展多项内镜下诊疗新技术，医院空白，部分达国内领先水平。曾承担多项国家及省部级科研课题，已发表科研论著50余篇，主编及参编专著近10部，获取6项授权专利，获得教育部科技进步二等奖1项。
李百文，男，医学博士，医院消化科副主任医师，硕士生导师。上海市消化内镜学会青年委员，上海市中西医结合消化内镜学会委员。毕业于上海交通大学医学院，现为上海交通医院消化内科内镜下微创介入手术主要术者，重点在超声内镜及ERCP介入治疗方面做了大量工作。目前开展的特色技术包括：EUS引导下穿刺活检术(EUS-FNA)、EUS引导下胰腺假性囊肿及胰腺脓肿穿刺引流术、EUS引导下胆管引流术(EUS-BD)、经ERCP胆管取石及支架植入术、经ERCP胆道微活检术、经口胆道镜及胆道超声（IDUS）探查术、经ERCP胆道激光碎石及射频消融术、胃肠道早期肿瘤内镜下剥离术（ESD）等。负责及参与国家自然科学基金、上海市科委、上海市卫生局等各类基金项目共13项，其中负责主持5项，参编专著3部，技术专利1项，以第一作者或通讯作者共发表国内外论著30余篇，SCI收录11篇。曾获得年全国超声内镜手术视频大赛“优秀奖”。
蔡晓波，男，医学博士，医院消化科副主任医师，毕业于上海交通大学医学院，德国海德堡大学访问学者。兼任上海市医学会食管和胃静脉曲张青年委员会副主任委员、上海市医学会内镜学分会大肠镜学组委员、上海市中西医结合学会内镜学分会、肝病学分会青年委员，ERCP学组委员。发表论文20余篇，其中以第一作者在Gastrointestinalendosopy、Endoscopy、VideoGIE等SCI期刊发表论文8篇。临床特色技术为胆胰疾病的内镜介入诊治、胃肠道早癌的诊治。
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