程序性死亡受体-1（PD-1）单抗二线治疗晚期食管鳞癌（ESCC）在国内外指南的标准推荐、替雷利珠单抗在一线治疗的成功探索都将ESCC免疫治疗推向了空前的高度和热度。相较于前瞻性研究，真实世界临床患者情况往往更为复杂。本文分享一例初诊时即伴有多发淋巴结转移及肝、胰广泛转移的晚期ESCC老年患者诊治经过，一线及维持治疗中均采用了替雷利珠单抗联合化疗方案，无进展生存期（PFS）已达7个月且尚未达到，安全性总体较好，临床症状明显改善、生活质量显著提高，以确切的多重获益充分印证了替雷利珠单抗在一线治疗中优异的实力与潜力。
点评专家教授
倪
新
初
主任医师，医学博士，副教授，硕士生导医院放疗科副主任，阳湖院区二十六病区主任江苏省医学会肿瘤学分会食管癌学组委员江苏省医学会肿瘤学分会粒子治疗学组委员江苏省医师协会精准医疗专业委员会精准放疗学组委员江苏省医师协会放射肿瘤治疗专业委员会学组委员江苏省首批卫生拔尖人才常州市医学会肿瘤放射治疗学分会委员常州市抗癌协会理事以第一排名获常州市科技进步二等奖及江苏省医学新技术引进一等奖各一项以第一及通讯作者发表中华系列杂志及SCI收录杂志论文十余篇参编英文著作《GastricCardiacCancer》一部
病例分享教授
聂斌
医院，副主任医师
医院医疗组长
江苏省免疫学会转化医学专业委员会遗传与免疫学组委员
擅长结直肠癌、食管癌、宫颈癌和前列腺癌等肿瘤放射治疗和综合治疗
基本情况一般资料：患者女性，73岁。
主诉：因“进行性进食哽噎感1个月余”于年5月13日就诊。
既往史：25年前行“胆囊切除术”；年因摔伤致左侧股骨骨折行手术治疗。
个人史、家族史及体格检查：均无特殊。
实验室检查：血清肿瘤标志物：SCC70ng/ml↑，CY.09ng/ml↑，NSE28.31ng/ml↑。血常规、肝肾功能、心肌酶、甲状腺功能正常，大便潜血阴性。
心电图：窦性心率。
胸腹部CT检查：食管中段壁略增厚；右肺中叶支气管扩张；肝脏多发转移瘤，肝脏小囊肿；胆囊切除术后改变；胰腺体部占位伴远端胰管略扩张，转移瘤（或转移性淋巴结）侵犯胰腺可能；腹膜后肿大淋巴结，病灶如图1所示。
图1：治疗前胸腹部CT检查
胃镜检查：食管距门齿26~31cm见黏膜粗糙，局灶增生样改变，累及全周，未见静脉曲张，如图2所示。
图2：胃镜检查影像
胃镜病理：（食道26-31cm）鳞状细胞癌。
免疫组织化学染色检测：（食管）鳞状细胞癌，表皮生长因子受体（EGFR，+），程序性死亡受体-配体1（PD-L1）阳性联合分数（CPS）为5%。
诊断：ESCC，伴胃小弯及腹腔淋巴结转移，肝脏转移
诊疗经过及疗效评价一线治疗阶段：免疫治疗联合双药化疗
治疗方案：患者自年5月26日至9月15日共接受6疗程替雷利珠单抗mgd1q3w+紫杉醇脂质体mgd1q3w+奈达铂60mgd1-2q3w方案一线治疗，治疗过程顺利，无3级以上*副作用。
影像学评价：胸腹部CT（3疗程后，年7月30日）：食管癌；肝脏多发转移瘤、胰腺体部转移瘤、腹膜后肿大淋巴结均较前缩小；右肺中叶不张，余同前。图3上、下分别为年5月21日及年7月30日胸部CT，可见病灶明显缩小。
图3：第一阶段治疗前后胸腹部CT比较
3疗程后疗效评估：PR
6疗程后疗效评价：PR
一线维持治疗阶段：免疫联合单药化疗
治疗方案：年10月7日起以替雷利珠单抗mgd1q3w+替吉奥60mgbidd1-14q3w方案进行维持治疗。患者至今仍在一线维持治疗中。
影像学评价：胸腹部CT平扫（年11月25日）：食管癌复查，较前有所减小；胃体及小弯侧，胰腺体部软组织密度影较前有缩小，余同前。图4上、下分别为年7月30日及年11月25日胸部CT，可见病灶明显缩小。
图4：第二阶段治疗前后胸腹部CT比较
实验室检查：血清肿瘤标志物：SCC3.38ng/ml（较前明显下降），CY.78ng/ml（已降至正常），NSE16.35ng/ml（已降至正常）。
疗效评估：PR，症状缓解，现已无明显进食哽噎感。
病例点评免疫治疗：改写实践格局，开启崭新“食”代
我国95%以上的食管癌为ESCC。回顾ESCC系统治疗的发展与演变，近30年来，一线治疗几乎一直徘徊于以铂类为基础的联合化疗，有限的方案未能更新，不佳的疗效未能突破，日益增长的治疗需求亟待满足。ESCC的高度异质性使靶向治疗也难以攻克，靶向药物目前仅用于二线及二线后治疗，一线仍为空白。敏感的肿瘤微环境、PD-L1的高表达率为免疫治疗在晚期ESCC的成功探索提供了重要条件。PD-1单抗已成为美国国立综合癌症网络（NCCN）和中国临床肿瘤学会（CSCO）等国内外权威指南推荐的晚期ESCC标准二线治疗方案，标志着晚期ESCC正式迈入了免疫治疗时代。其中替雷利珠单抗也以1A类证据被最新版CSCO指南作为晚期ESCC二线及以上治疗的Ⅰ级专家推荐；其二线治疗晚期ESCC的全球多中心Ⅲ期随机对照试验——RATIONALE研究数据也即将公布，值得期待。
“表里如一”：真实世界病例确证一线循证数据
纵观本病例诊治经过，自年5月初诊初治至今仅7个月，诊断明确，历时不长，路径简明，但方案优秀、疗效确切。患者初诊时就已为晚期ESCC，已伴有广泛转移。幸运的是，患者原发灶PD-L1CPS为5%，故一线治疗通过替雷利珠单抗免疫治疗与紫杉醇+铂类传统化疗的联合，顺利完成6疗程的治疗，未发生疾病进展，随后进入免疫单药联合化疗单药的一线维持治疗阶段，迄今一线治疗PFS已达7个月且尚未达到。患者治疗后临床症状（进食哽咽感）明显改善，血清肿瘤标志物水平明显下降，转移灶影像学明显缩小，获得了疗效和生活质量的改善，也证实了在化疗基础上增加免疫治疗极大地提升了肿瘤控制有效率、延长了患者生存时间。
本病例是替雷利珠单抗前移至晚期ESCC一线治疗的真实世界病例，以确切的疗效获益进一步确证了替雷利珠单抗联合化疗一线治疗晚期ESCC的全国多中心Ⅱ期试验——RATIONALE研究结果。该研究数据于今年6月在ClinicalCancerResearch杂志正式发表，在全球范围内首次证实了PD-1单抗联合化疗一线治疗晚期ESCC的临床价值，其客观缓解率（ORR）高达46.7%，中位疾病缓解持续时间（DoR）达12.8个月，mPFS为10.4个月，12个月总生存（OS）率为50%，显示出快速、持久的疗效与获益。RATIONALE研究的成功，也为其Ⅲ期全球多中心研究——RATIONALE研究的开展注入了更多信心和底气，更有望为晚期ESCC患者带来生存延续的崭新希望。
替雷利珠单抗独特的结构优化是前期一系列成功探索的基础与核心，通过Fc段改造，去除了与FcγR的结合，避免了抗体依赖性细胞吞噬（ADCP）效应导致的T细胞消耗，始终保持T细胞杀伤作用，显著增强了抗肿瘤活性，为PD-1单抗的改构增效提供了良好示范。
总结和思考免疫治疗无疑是近年来ESCC领域的重大进展，突破了三十年来系统治疗方案匮乏、疗效有限的困境，现已成为ESCC二线标准治疗方案。此例73岁老年患者，今年5月初诊时已是伴胃小弯、腹膜后淋巴结、肝脏及胰腺等广泛转移的晚期ESCC，通过6疗程的替雷利珠单抗联合化疗一线治疗，序贯替雷利珠单抗联合替吉奥维持治疗，PFS已达7个月且尚未达到，安全性和耐受性均较好，临床症状明显改善，得到了生存期、安全性及生活质量的多重获益。替雷利珠单抗在ESCC一线治疗的RATIONALE研究成果卓著，其Ⅲ期的RATIONALE研究正加速前行，令人期待。
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