前不久
26岁的宁波慈溪精神小伙小明（化名）
医院
往常流鼻血时，小明根本不往心里去
可这次已经是8天内的第三次出血，量还有点多
一向身强体健，公司内外都是一把好手的
小明心里纳闷：
难道是一周前吃的毛血旺发威了？
劲儿还挺大，还好痔疮没复发
在急诊等待耳鼻喉科会诊时，顺手测了个血压
what？/mmHg
“堂堂七尺男儿流个鼻血，血压咋还吓高了？”
医生让小明“静一静”，再测
这次血压/89mmHg，心律bmp
小明回忆：流鼻血时还伴有头面部出汗、轻度头痛等症状。这时，在急诊科轮转的内分泌医生心中隐隐觉察到了什么，感觉不能这么轻易地“放”小明回去，建议还是先做个CT看看。
果然不出所料，CT提示双侧肾上腺占位，左侧80*56mm，右侧59*45mm。小明顿时有些紧张了，不过这个肾上腺肿物有无功能还需要依赖血液激素的测定，因此他被收入内分泌科住院进一步诊疗。
内分泌诊治中的主要环节
激素测定
入院后第二、三天，小明使用了对症降血压药物，血压稳定在-/70-90mmHg，并且头痛、心悸、多汗的情况明显好转，这让小明暂时放松下来，想回趟家，“现在我就一正常人儿”。
但是，小明血液激素检测的结果却让人猝不及防，血游离甲氧基去甲肾上腺素NMN.1pg/ml（参考范围＜）、游离甲氧基肾上腺素MN34.2pg/ml（参考范围＜62）、游离（NMN+MN）.3pg/ml（参考范围＜）。小明被诊断为嗜铬细胞瘤同时伴有糖耐量受损（糖耐量试验2小时血糖9.66mmol/L）。
嗜铬细胞瘤是一种起源于肾上腺髓质的神经内分泌肿瘤，因合成、分泌和释放大量儿茶酚胺类物质引起患者血压阵发性升高，然而静息状态下血压正常，患者无任何不适，发作时可出现头痛、心悸、多汗等，但患者往往表现多样，也有表现为糖耐量受损、视物模糊、抑郁等症状。
MN和NMN是儿茶酚胺的中间代谢产物，半衰期长，对于嗜铬细胞瘤患者敏感性高，是嗜铬细胞瘤定性诊断的首选指标。以MN或NMN单项高于4倍正常上限或两者均升高强烈提示嗜铬细胞瘤。
在小明住院期间，又陆续补充了24小时尿儿茶酚胺及其代谢产物的检测报告，同样发现，去甲肾上腺素、甲氧基去甲肾上腺素及香草扁桃酸升高。
联合检测血浆游离MN+NMN和24小时尿MN+NMN，检测值均升高大于正常值4倍及以上时，诊断嗜铬细胞瘤的准确率近%。
如何能从流鼻血等现象考虑到可能是嗜铬细胞瘤呢？嗜铬细胞瘤被称为“伟大的演员”，因其临床表现多样，除去特别典型的阵发性高血压，还有很多症状，如头痛、头晕、心悸、多汗等，需要与其它疾病进行鉴别诊断。
嗜铬细胞瘤的临床症状（来源：《PPGL诊断治疗的专家共识（6版）》）
鉴别诊断
01
原发性高血压患者呈现高交感神经兴奋性，表现为心悸、多汗、焦虑、心输出量增加，但患者MNs是正常的；
02
颅内疾病，在颅内疾病合并有高颅压时，可以出现类似嗜铬细胞瘤的剧烈头痛等症状，但是患者通常会有其它神经系统损害的体征来支持；
03
癫痫，癫痫发作时也有类似嗜铬细胞瘤的症状，有时血儿茶酚胺也可升高，但尿儿茶酚胺是正常的，并且可以通过抗癫痫治疗有效等手段排除嗜铬细胞瘤。
基因检测
由于有大约50％的嗜铬细胞瘤患者存在基因突变，其中35％-40％为胚系突变，基因检测不仅可以评估肿瘤复发倾向，制定术后随访策略，对于日后生育方面的遗传咨询也有帮助。
小明的高通量测序基因检测结果提示，他存在VHL杂合错义突变，换句话说小明患有VonHippel-Lindau病（简称VHL病），他的嗜铬细胞瘤很有可能是VHL病导致的。
VHL病，是一种常染色体显性遗传病，患者表现为多器官肿瘤综合征，包括中枢神经系统血管母细胞瘤（VHL病最常见的肿瘤，也是最常见的死亡原因）、视网膜血管母细胞瘤、肾癌或肾囊肿、胰腺肿瘤或囊肿、肾上腺嗜铬细胞瘤（VHL病相关嗜铬细胞瘤平均发病年龄为34岁，90％以上发生在肾上腺）、内耳淋巴囊肿瘤和生殖系统囊肿等病变。
结合基因检测结果，医生进一步安排了颅脑MRI平扫、眼底荧光造影及腹部CT，结果发现小明还存在脑部和眼部的血管母细胞瘤，而胰腺等处则未发现肿瘤或囊肿等病变。这对日后的随访进一步提供了依据。
目前已发现十几种与嗜铬细胞瘤相关的遗传基因突变，这些不同类型基因突变的嗜铬细胞瘤患者在肿瘤部位、非转移性/转移性、激素分泌类型、多发/单发/复发倾向以及临床表现等方面均有明显差异。
*VHL、RET、NF1、TMEM或MAX基因突变常见于PCC（嗜铬细胞瘤）患者，且多为双侧肾上腺受累；
*RET基因突变见于MEN2型患者；
*SDHB和FH基因突变提示为转移性PGL（副神经节瘤）；
*有RET和NF1基因突变的PCC主要分泌E（肾上腺素），而VHL、SDH亚型突变的PPGL则分泌NE（去甲肾上腺素）；
*有SDH各亚型基因突变的患者多发生头颈部及交感神经性PGL。
PPGL基因突变类型（来源：EndocrineReviews,December7,38(6):–）
手术及随访
在充分的术前准备下，小明从内分泌科转入泌尿外科。泌尿外科医生对小明进行了腹腔镜下双侧肾上腺嗜铬细胞瘤切除术，术后小明的血压降至/78mmHg，血浆游离甲氧基去甲肾上腺素NMN.6pg/ml（参考范围＜）、游离甲氧基肾上腺素MN3.1pg/ml（参考范围＜62）、游离（NMN+MN）.7pg/ml（参考范围＜），恢复了正常。
根据激素检查及基因检测结果，内分泌科又为他量身定制了随访方案：每年进行MNs，颅脑、脊髓、腹部MRI扫描，眼底荧光造影，若无肿瘤，2-3年进行复查。
嗜铬细胞瘤的规范化诊疗流程
嗜铬细胞瘤的规范化诊疗流程
迪安诊断PPGL检测整体化解决方案
供稿：医院内分泌科李佳霖
医院泌尿外科周成
迪安诊断市场中心临床市场部张琦
本文为“迪安诊断”