医院消化内科
王晔*永辉
◆病例简介
主诉和现病史患者男性，41岁，主因“呼吸困难伴胸痛1个月，咯血1天”入院。患者1个月前开始逐渐出现呼吸困难，伴左侧胸痛，呼吸时明显。于外院拍胸片示，双侧胸腔积液。胸水化验提示渗出液，胸水培养、胸水找抗酸杆菌、胸水找肿瘤细胞均阴性。入院1天前患者出现咳暗红色血痰，为进一步诊治入院。
既往史1年前患急性重症胰腺炎，胰腺假性囊肿形成。饮白酒20余年，每日g。
诊治过程入院后胸水化验示，比重1.，有核细胞/mm3，单核细胞占55%，多核细胞占45%，胸水蛋白21.4g/L（血清蛋白76.3g/L），乳酸脱氢酶（LDH）U/L（血清LDHU/L），腺苷脱氨酶（ADA）25.2U/L，胸水培养、胸水找抗酸杆菌、胸水找肿瘤细胞均阴性。胸水淀粉酶U/L。考虑胰源性胸水。
支气管镜示，左B10支气管可见血性分泌物，灌洗液中胰淀粉酶U/L。
胸部及腹部CT示，后下纵隔内食管周围及心脏下方分房囊性占位，经食管裂孔延伸至后腹膜胰腺周围。双侧胸腔积液伴两肺下叶压迫性膨胀不全。心包积液（图1~图3）。
图1CT显示，双侧胸腔积液、心包积液、纵隔假性囊肿
图2CT显示，可见胰腺假性囊肿与胰管相通
图3CT冠状位重建可见纵隔及腹腔假性囊肿与胰管相通
结合患者急性重症胰腺炎及假性囊肿形成病史，纵隔、腹腔多发囊性病变伴胸腔及心包积液，胸水及支气管灌洗液中淀粉酶明显升高，考虑胰腺胸腔瘘、胰腺支气管瘘诊断。内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）示，胰尾部可见造影剂漏出，胰瘘诊断明确，遂放置塑料支架（图4和图5）。
图4ERCP可见胰瘘
图5ERCP下置入胰管支架
预后术后患者咯血停止，胸痛及呼吸困难症状明显缓解。半年后复查CT示，假性囊肿、胸腔及心包积液完全消失（图6和图7），行ERCP取出支架，造影示胰瘘完全愈合（图8）。
图6半年后复查CT示胸腔积液、心包积液及纵隔假性囊肿完全消失
图7半年后复查CT示胰尾部假性囊肿消失，可见胰管内支架
图8半年后ERCP取出支架，造影示胰瘘完全愈合
◆专家点评
胰瘘是指胰腺与周围或远隔器官、结构或腔隙的异常连通。胰瘘最常见的原因是胰腺手术，也可见于急性重症胰腺炎。
胰瘘的诊断须结合病史与影像学，在液体异常积聚的位置（如胸腔积液、支气管灌洗液等）检测出淀粉酶升高5倍以上，并通过ERCP或磁共振胰胆管造影（MRCP）发现胰管与液体积聚部位的异常连通。
胰瘘的治疗手段包括药物抑制胰酶分泌、经皮引流、内镜下置入胰管支架及外科手术治疗。
本例患者为重症胰腺炎合并胰腺支气管瘘属于复杂胰瘘，是罕见并发症，经ERCP置入胰管支架后完全愈合，目前尚无文献报道。
（责编：杨力实来自《中国医学论坛报》转载请注明作者及来源）
欲知更多内容，请