中国是胃癌大国，胃癌发病率在中国男性和女性癌症中均位居前五位[1]。胃癌患者数量占全世界的42%[2]。尽管部分患者在早期胃癌阶段被发现，并及时接受了手术治疗，但仍有较高的术后复发风险。如何诊治这部分术后复发转移患者，使其生存尽可能延长，是临床医生广泛探讨的话题。近年来随着免疫治疗药物的发展，PD-1单抗在胃癌患者中的应用得到不断探索。本期，我们分享一则胃癌术后复发的典型病例，通过分析其治疗过程及治疗效果，认识替雷利珠单抗在该类患者中的疗效与安全性。
病例提供者：西安医院樊扬威医生
基本情况
一般资料：
患者女，62岁。
主诉：
胃癌术后5年余，发现肝转移3年余。
现病史：
65月余前（年2月）无明显诱因出现上腹部疼痛不适。
胃镜（年2月16日外院）：1.慢性浅表性胃炎HP阴性；2.胃角、胃窦粘膜病变。镜检组织请我院病理科会诊：（胃角）小块粘膜腺体高度异型增生，粘膜内癌形成，见下图。
胃镜（年2月16日我院）：胃角可见一不规则溃疡病变，底覆白苔，周围粘膜不规则僵硬。BrromannII型。病理诊断为胃癌。见下图。
排除手术禁忌后，65月前（年2月26日），在我院普通外科行“腹腔镜辅助胃癌D1根治术（毕I式）”，术中探查可见肿瘤位于胃角，未侵透浆膜，大小约3cm*2cm*1cm，胃周淋巴结未见明显肿大。
手术顺利，术后恢复良好。分期为（pT2N0M0Ib期），无术后辅助化疗指征，故定期复查。
术后病理回报（年3月2月）：胃窦小弯侧溃疡型中分化腺癌，局灶侵及浅肌层。胃小弯侧淋巴结（15个）、大弯侧淋巴结（3个）、幽门上淋巴结（7个）、幽门下淋巴结（3个）均未见癌转移，手术上、下切缘及另送“下切缘”均未见癌组织。分期为（pT2N0M0Ib期）。免疫组化：HER2（0）。见下图。
38月余前（年5月）无明显诱因出现腰背部疼痛不适，间断性发作，多于劳累后出现，呈钝痛，无放射性，持续约数十分钟，休息后可自行缓解，症状进行性加重。
既往史、个人史：
无特殊。
家族史：
无家族性遗传病史。
体格检查：
ECOG1分，NRS3分，BMI18.3，BSA1.37m2，上腹正中可见纵行手术切口瘢痕约10cm左右，愈合良好，余查体未见异常。
影像学检查：
上腹部+胸部CT（年11月30日）：1.原系胃癌术后，肝左叶转移灶，肝尾页转移下腔静脉、门脉受压；2.两肺内多发微结节影，左侧胸膜局限性粘连；3.胆囊炎；4.左肾囊肿。
实验室检查：
血常规：轻度贫血；心电图、凝血功能正常；甲状腺功能：正常；肿瘤标志物结果：CEA4.34ng/ml，CA.42U/ml。见下图。
胃镜（年11月20日）：
胃大部切除术后，胃体粘膜下隆起：间质瘤（？）并出血。
超声胃镜（年11月20日）：
胃体隆起：EUS考虑胃肠间质瘤可能。见下图。
上消化道造影（年11月28日）：
原系“胃大部切除术后”，现片示：1.残胃、空肠吻合，吻合口处见充盈缺损影，考虑复发可能；2.主动脉结钙化。
上腹部+胸部CT（年11月30日）：
1.原系胃癌术后，肝左叶转移灶，肝尾页转移下腔静脉、门脉受压；2.两肺内多发微结节影，左侧胸膜局限性粘连；3.胆囊炎；4.左肾囊肿。
初步诊断：
胃癌术后（IV期）肝转移
腹膜后淋巴结转移
MDT讨论
在治疗前，针对患者的治疗展开了MDT讨论。
影像科：肝左叶及肝尾页转移灶，腹膜后淋巴结转移。
普通外科：因肿块导致肠系膜上动脉、下腔静脉、门静脉受压，胃肠道外压性改变，手术风险极大，存在无法完全切除可能，且有损伤血管、出现大出血风险。
肿瘤内科：与家属沟通病情，说明手术方案及风险，家属要求保守治疗，故转入肿瘤内科行进一步全身治疗。
治疗经过
31月余前（年12月14日），经筛选患者符合“一项探索抗PD-1单克隆抗体BGB-A联合化疗作为无法手术治疗的、局部晚期或转移性食管癌、胃癌或胃食管结合部腺癌成人患者的一线治疗的安全性、药代动力学和初步抗肿瘤活性的Ⅱ期、多个队列的研究”（即BGB-A-研究），经知情同意、筛选后入组临床研究。
第1-6周期：
年12月19日、年1月10日、8年2月2日、8年2月27日、8年3月22日、8年4月12日行BGB-A+CapeOX方案化疗。
具体方案：1.BGB-Amg静滴d1；2.奥沙利铂mg静滴d1；3.卡培他滨mgpo早餐后半小时+mgpo晚餐后半小时，d1-14；q3W。
治疗效果：肝胃间隙转移灶最大径缩小54.8%，疗效达PR。（RECIST1.1评价标准：最长径缩小≥30%）。
副作用：双手发麻CTCAE（4.03）1级，乏力CTCAE（4.03）1级，高胆红素血症CTCAE（4.03）2级，均未做特殊处理，后自行缓解。
第7-23周期：
8年4月25日至9年4月25日行BGB-A+卡培他滨方案化疗。
具体方案：1.BGB-Amg静滴d1；2.卡培他滨mgpo早餐后半小时+mgpo晚餐后半小时d1-14；q3W。
治疗效果：肝胃间隙转移灶最大径缩小73.5%，疗效达PR。(RECIST1.1评价标准：最长径缩小≥30%)。
副作用：双手发麻CTCAE（4.03）1级，乏力CTCAE（4.03）1级，高胆红素血症CTCAE（4.03）2级，2级AE持续超过21天，根据方案卡培他滨剂量下降至基线剂量的75%。
第24周期至今：
8年4月25日至9年4月25日行BGB-A+卡培他滨方案化疗。
具体方案：BGB-Amg静滴d1；卡培他滨mgpo早餐后半小时+mgpo晚餐后半小时d1-14；q3W。
治疗效果：肝胃间隙转移灶最大径缩小88.8%，疗效达PR。(RECIST1.1评价标准：最长径缩小≥30%)
副作用：双手发麻CTCAE（4.03）1级，乏力CTCAE（4.03）1级，高胆红素血症CTCAE（4.03）2级。
治疗经过见下图：
期间疗效评估：
左：8年2月23日疗效评估：PR
右：9年12月5日疗效评估：PR
期间，因疫情影响，推迟治疗和评估。
左：年3月11日，疗效评估：PR
右：年5月20日，疗效评估：PR
疗效评价：
CEA和CA基本波动在正常范围，由于临床研究不做要求，后续未按期进行肿瘤标志物监测；腰背部疼痛缓解。
病例总结
1.本例为胃癌患者，自65月余前（年2月）发现胃窦癌，排除禁忌后行腹腔镜辅助胃癌D1根治术，术后病情控制平稳，定期复查。
2.32月前（年11月）复查时发现肝转移，确诊为“胃癌术后IV期，肝转移，腹腔淋巴结转移”，经患者充分知情同意后入组BGB-A-临床研究，予以PD-1单抗BGB-A+CapeOX方案化疗。
3.患者自使用替雷利珠单抗治疗8周起，疗效达到PR，后续治疗稳定在PR，截至发稿时，肝胃间隙转移灶最大径缩小88.8%，疗效达PR，无进展生存期（PFS）已超过31个月，OS未达到，显示出良好的疗效和生存获益。
4.治疗过程中主要的药物相关不良反应为轻度（1～2级）乏力和高胆红素血症（2级），经对症治疗和剂量调整后控制良好。
李恩孝教授
西安医院肿瘤内科主任
主任医师，教授，医学博士，博士研究生导师
陕西省抗癌协会肿瘤生物治疗专业委员会主委
CSCO第二届理事
CSCOGP-NET专家委员会、胰腺癌专业委员会委员
CSCO胆道肿瘤专委会副主委、中西医结合专委会常委
中国生物医学工程学会肿瘤分子靶向治疗专业委员会常委
中国抗癌协会肿瘤分子靶向治疗专业委员会产常委
医院协会精准医学与肿瘤MDT专业委员会常委
西安市抗癌学会会长
《现代肿瘤医学》编委
专家点评
胃癌在中国是一个高发病种，患者数几乎占全球胃癌患者的一半，因此做好中国胃癌患者的管理具有重要意义。目前，我国胃癌早筛早诊工作开展的远远不够，导致很多患者在发现胃癌病情时，已经处于晚期阶段。同时，即使对于早期患者，在采用手术治疗后，依然有较高的术后复发率。因此，如何做好晚期转移性胃癌患者的治疗和管理，是一个不断探索的领域。
胃癌的药物治疗经历了化疗、靶向治疗阶段，迎来了免疫治疗时代。年，PD-1单抗先后被美国和日本批准作为晚期胃癌的三线及以上治疗药物，年3月纳武利尤单抗在中国获批晚期胃癌的三线治疗适应症。相信随着免疫药物在胃癌治疗领域的更多深入探索，我们对其治疗价值还会有更多发现。
替雷利珠单抗是由我国自主研发生产的免疫治疗领域的PD-1单抗新药，随着循证证据的积累，该药在胃癌等癌种治疗领域已取得初步成果，并逐渐引起越来越多临床专家的