本文作医院重症医学科于歆、刘志勇和艾宇航，本文已发表在《麻醉学大查房》年第2期上。
1.病例摘要
患者男，47岁，80kg。因“腹痛、腹胀2d，加重伴少尿1d”由急诊科分诊后收入重症监护治疗病房（ICU）加强治疗。既往患高脂血症2年余，未予特殊治疗。否认高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病等特殊病史。查体：体温（T）38.6℃，心率（HR）次/min，呼吸（R）30次/min，血压（BP）/97mmHg（1mmHg=0.kpa），脉搏血氧饱和度（SpO2）92％。神志清醒，急性面容，双下肺呼吸音低，未闻及干湿啰音。腹部膨隆，全腹压痛以剑突下为重，无明显反跳痛，未闻及肠鸣音。双下肢可见花斑状改变。急性生理和慢性健康评分（APACHEⅡ）为21分。膀胱压为26cmH2O。血常规示：白细胞（WBC）19.4×/L↑，中性粒细胞（NEU）0.↑，血红蛋白（Hb）g/L↑，血细胞比容（Hct）：49%↑，血小板（PLT）×/L。生化检查示：Na+mmol/L，K+5.7mmol/L↑，白蛋白（ALB）25.2g/L↓，总胆红素（TB）10.6μmol/L，直接胆红素（DB）8.7μmol/L，丙氨酸转氨酶（ALT）14.6IU/L，天冬氨酸转氨酶（AST）36.3IU/L，血肌酐（Scr）.0μmol/L↑，淀粉酶（AMY）.0IU/L↑。血脂：三酰甘油（TG）15.72mmol/L↑，总胆固醇（TC）6.59mmol/L，高密度脂蛋白（HDL）0.69mmol/L，低密度脂蛋白（LDL）2.54mmol/L。尿淀粉酶（UAMY）IU/L↑。血糖：16.7mmol/L↑，动脉血乳酸（Lac）：3.7mmol/L。血清降钙素原（PCT）12.7ng/dL↑，C反应蛋白（CRP）mg/L↑。血气分析：pH7.27↓，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）31mmHg，动脉血氧分压（PaO2）57mmHg↓，碱剩余（BE）-10.6mmol/L。腹部B超示：脂肪肝，腹腔积液。胸、腹部增强计算机体层摄影（CT）示：①急性胰腺炎改变；②肺部改变，考虑胰腺炎相关性肺损伤、双下肺膨胀不全；③左肾囊肿。入院诊断：①重症急性胰腺炎；②高脂血症；③脂肪肝；④左肾囊肿。予患者高流量面罩吸氧（8L/min）、积极液体复苏、胰腺休息疗法、抑酸、抑酶、改善微循环等治疗，预防性应用抗生素头孢他啶，并应用维生素B1预防胰性脑病。同时，予床旁血液净化治疗减轻炎症反应和降低血脂，连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）模式，肝素抗凝。
转入ICU当日夜间，患者出现躁动不安，胡言乱语，定向力及注意力障碍，并出现幻视、幻听等精神症状，自行拔除胃管。查体：T37.6℃，HR次/min，R30次/min，BP/77mmHg，SpO％。神志模糊，口唇轻度发绀，双肺可闻及哮鸣音，双下肺呼吸音低。立即予加大面罩给氧，氧流量（10L/min），同时，予氟哌啶醇5mg肌内注射，患者谵妄表现无明显缓解，躁动明显，无法配合正常医疗工作。立即给予丙泊酚mg、芬太尼0.2mg静脉注射后，行床旁紧急气管插管，予呼吸机辅助通气，同步间歇指令通气（SIMV）模式，呼气末正压（PEEP）12cmH2O，吸入氧浓度（FiO2）60％。插管成功后，先后给予右美托咪定0.4μg·kg-1·h-1，丙泊酚2mg·kg-1·h-1持续静脉泵入维持镇静深度，间断使用芬太尼镇痛，行每日唤醒；继续前述液体复苏、血液净化等治疗方案。
治疗第5天，患者腹胀减轻，全身炎症反应减轻，氧合情况逐渐好转，成功建立肠内营养支持，并早期给予肠内营养液维持肠黏膜屏障功能。查体：T36.6℃，HR次/min，R20次/min，BP/77mmHg，SpO％。神志清醒，Richmond镇静-躁动评分（RASS）为-2分。双下肺呼吸音稍低，未闻及干湿啰音。腹部稍膨隆，无压痛及反跳痛，肠鸣音5次/min。APACHEⅡ为7分。膀胱压为15cmH2O。血气分析示pH7.43，PaCOmmHg，PaOmmHg，BE-2.6mmol/L。PCT0.7ng/dL，CRP40mg/L。设置呼吸机参数为持续气道正压（CPAP）通气+压力支持（PS）模式，PEEP6cmH2O，FiO％，PS13cmH2O。顺利通过自主呼吸试验（SBT），予停机拔除气管插管，改为鼻导管给氧。拔管后，患者神智清醒，定向力及注意力均正常。ICU治疗8d后转入普通病房。
2.重症患者谵妄状态治疗及管理分析
2.1谵妄的定义
谵妄是一组表现为急性、可逆性、广泛性认知障碍，以意识障碍为主要特征的综合征。其主要特征为短期记忆受损、注意力障碍、定向力障碍，短时间内发展迅速并且病情波动明显[1]。并非以上所有特征全出现才能诊断为谵妄，不同患者有各种不同的表现。根据其神经精神活动状态不同可分为三个亚型：精神活动增强型，精神活动减弱型，以及混合型[2,3]。谵妄常急性发作，且容易反复发作，在重症监护治疗病房（ICU）患者中非常普遍，常将其习惯性称之为ICU谵妄。研究表明，ICU患者发生一次谵妄将使住院费用增加40％，且并发症发生率显著增加，最终导致患者住院时间延长，死亡率增高。患者在多种疾病状态下均可能出现谵妄，比如脓*症、中*以及戒断综合征。
2.2谵妄的流行病学
谵妄在住院患者中发病率较高，在不同人群中根据不同的评估方法，谵妄的发生率为16％～87％不等。一项多中心研究显示，谵妄在ICU患者中的发生率平均为32.3％，而在气管插管并接受机械通气的患者中更常见。另一项研究显示，在ICU非气管插管患者人群中，谵妄的发生率为20％，而在接受气管插管ICU患者中的发生率则高达83％[4]。然而，谵妄往往被ICU医师忽略或因患者手术前存在痴呆和抑郁症而被误诊。一份来自英国的调查结果显示，在发放的份调查问卷中，有80％的医师认为谵妄可延长住院时间和机械通气时间，但仅25％的医师对患者实施谵妄评估，仅14％的医师对机械通气患者实施谵妄评估。
2.3谵妄的发病机制
关于谵妄的发病机制，目前尚不明确。现存的各种说法之间并非相互排斥，也可能相互影响、共同作用。
其中一种说法认为，谵妄的发生与胆碱能神经元活动性降低有关。有研究发现，抗胆碱能药物的使用与谵妄的发生有关，与未出现谵妄的患者相比，谵妄患者的血清抗胆碱能物质水平更高[5]。在全身炎症反应过程中，促炎反应与抗炎反应之间的平衡被打破，而乙酰胆碱可下调炎症反应，乙酰胆碱功能不足则出现谵妄表现。最近一项在ICU机械通气患者中进行的队列研究，重点