胆总管巨大结石
并胆囊管低位汇合一例医院肝胆外科*维学、毛席强、魏国映
病情简介
郑XX,男，47岁，因“反复上腹部疼痛7年，再发加重3天”于00-09-0入院。
查体：体温37.℃，脉搏次/分，血压:/71mmHg。皮肤、巩膜轻度*染，腹平，上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性，肝区及胆囊区叩痛，肝脾未扪及，移动性浊音阴性。
影像检查：腹部彩超提示胆囊增大并胆囊壁水肿；肝内、外胆总管扩张；脾大。上腹部CT示胆总管结石伴低位胆道梗阻；胆囊炎，脾脏增大、钙化灶；腹腔少量积液；MRI示.结石性胆囊炎；胆囊周围渗出性病变；.胆总管下段多发结石并低位胆道梗阻；脾大。
CT磁共振
图像
检验a.肝功：
丙氨酸氨基转移酶:73U/L;
总胆红素:55.1umol/L;
直接胆红素:8.umol/L;
淀粉酶:40U/L。
b.血常规：
白细胞:13.93×/L;
中性粒细胞:1.38×/L;
血小板:66×/L。
诊断1、急性梗阻性胆管炎；、胆总管结石；3、胆囊结石伴胆囊炎。
于00-9-1在全身麻醉下行ERCP+EST+ENBD术，术中取净结石，术后患者恢复好。
术中图像
术中造影
胆总管结石；
胆囊管低位左侧汇合？
胆胰合流异常？
1
造影图片
术中取净结石后
放置鼻胆管
3
术后鼻胆管造影：
未见胆管结石负影，
明确胆囊管低位
汇合于胆总管左侧
4
关于胆囊管低位汇合
胆囊管连接胆囊与肝外胆管，内含螺旋瓣结构，长度一般为-4cm，直径1-5mm，胆囊管与肝总管的解剖汇合点通常位于肝外胆管的上1/段，汇合点之上为肝总管，之下为胆总管。胆囊管多以60°锐角汇入肝总管的右侧壁（49.9%），形成成角型连接；胆囊管汇入肝总管左侧壁（内侧壁）者占18.4%，汇入后壁或前壁者占31.7%。
常见的胆囊管汇合点
胆囊管解剖变异发生率为18-3%，以汇合点为例，75%的胆囊管连接于肝外胆管中1/3处，15%连接于肝外胆管远1/3段。一般认为，如果胆囊管汇入肝外胆管（括约肌段除外）的下1/段，可以称为胆囊低位汇入。
胆囊管汇合变异发生率较高,与胆囊结石的发生有一定相关性。中位左侧壁、低位汇合、低位并行及异位汇合是促进胆囊结石形成的危险因素。
胆囊管低位汇合通常伴随胆囊管长度增加、管径变粗、形成平行或环绕肝总管汇入肝总管等一系列改变，易引起非结石性胆囊炎、胆囊管结石嵌顿，是造成胆囊切除术中胆囊管残留过长形成假胆囊或胆囊管结石残留，以及总胆管损伤的解剖因素。ERCP中导丝误入胆囊管，往往导致操作困难，甚至诊断错误。因此，发现并诊断胆囊管低位汇入，对于胆道疾病的术前评估及制定方案有着重要意义和价值。
专家简介
*维学医院
肝胆外科主任，副主任医师
铜仁市医学院普外科分会常务委员，在核心期刊上发表医学论文5篇，市级科研课题一项。擅长肝胆胰腺疾病诊断与治疗，在贵州铜仁市县级率先开展ERCP及相关技术。
毛席强医院
肝胆外科，副主任医师
从事外科临床工作0余年，曾于医院、医院进修学习，具有较丰富的肝胆胰脾外科疾病临床诊治经验，发表论文10余篇参与多项课题研究。
魏国映医院
肝胆外科，主治医师
从事外科工作10余年，曾于陆*医院（医院）肝胆外科进修学习，具有较丰富的肝胆胰脾外科疾病临床诊治和ERCP操作经验。
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