病例摘要
一般情况
男性，39岁。
主诉
右侧肢体无力2年，加重伴左下肢无力8月。
现病史
患者年12月5日突发右侧肢体无力，右上肢抬举费力，不能持筷，抬腿费力，尚可独立行走，伴右侧鼻唇沟浅、一过性视物成双，就诊外院行头MRI可见桥脑左侧DWI高信号，诊断急性脑梗死，予阿司匹林0.1gqd、氯吡格雷75mgqd（3月后改为氯吡格雷单抗）及降脂、改善循环治疗，患者症状逐渐缓解，遗留轻度右侧肢体无力。年3月突发言语困难，表现为不能表达自己的想法，可听懂他人讲话，就诊外院行头MRI未见新发脑梗死，症状持续约1周后自行好转。此后逐渐出现左下肢无力，症状逐渐加重。年5月再次出现言语困难，性质同前，未就诊，症状持续半天完全好转。2周前下肢无力症状加重至需卧床，并出现尿频、尿急、排大便困难。病来饮食可，睡眠差，大小便如上述，体重增加约1.5kg。
既往史
8年前有骑行摩托车严重摔伤的病史。7年起间断出现关节痛，部位不定。高血压病2年，血压最高/mmHg，目前口服美卡素及倍他乐克，血压控制可。年起耳鸣，并逐渐出现听力下降，左耳著。
入院查体
T36.7℃，P85次/分，R18次/分，BP/75mmHg。意识清楚，双耳听力减退，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接及间接对光反射灵敏，双侧面部感觉正常对称，双侧额纹对称，闭目有力，右侧鼻唇沟浅，示齿口角不偏，伸舌不偏，右上肢及双下肢肌张力高，左上肢肌力5级，右上肢近端5级，远端4级，双下肢2级，右下肢远端稍重。未见肌肉萎缩。双侧指鼻试验稳准、双手轮替试验灵活，双侧痛觉触觉对称，音叉振动觉、双侧位置觉、运动觉对称正常。右上肢、双下肢腱反射活跃，右下肢踝阵挛阳性，双侧病理征阳性。颈无抵抗，布氏征及克氏征阴性。
辅助检查
头颅MRI（-12-10，外院）：桥脑左侧急性脑梗死。
头颅MRI（-11-22，我院）：右侧颞叶条片软化灶，桥脑左侧腔隙性脑梗死，四叠体池囊肿或粘连，轻度脑积水。
颈胸增强核磁（-11-18，外院）：脑干、颈髓可见脑脊髓膜强化。
超声：肝、胆囊、胰腺、脾脏、双肾未见明显异常；静息状态下左房稍大；左侧睾丸体积较右侧偏小（左3.3cm×1.7cm×3.1cm，实质回声略减低，右4.4cm×1.8cm×3.3cm），右侧睾丸及双侧附睾未见明显异常；右侧腹股沟区及双侧颈部多发肿大淋巴结。
血常规：白细胞9.64×/L。
生化、感染四项、血沉、抗核抗体、ANCA、抗磷脂抗体、类风湿、ASO、TB-spot：阴性。
腰穿（-11-22，我院）：脑脊液测初压mmH2O，行压腹试验，可上升至mmH2O，下降缓慢，压颈试验，左侧可上升至mmH2O，下降速度适中，右侧无明显上升，测末压为mmH2O。脑脊液常规：透明度:浑浊;潘氏试验:阳性↑;红细胞数:4/uL↑;有核细胞数:/uL↑;淋巴细胞百分比:72%;单核细胞百分比:4%;中性粒细胞百分比:4%。脑脊液生化：氯:.9mmol/L↓;葡萄糖:2.40mmol/L;脑脊液蛋白:.30mg/dL↑。脑脊液涂片：未找到细菌、结核杆菌、新型隐球菌。结核杆菌核酸定量：阴性。脑脊液培养：未见细菌生长。
腰穿（-11-25，我院）：脑脊液测初压mmH2O。常规、生化、涂片基本同上次。脑脊液液基细胞学检测：查见淋巴、中性粒细胞。
讨论问题
1.患者听力减退的可能原因？
2.患者发热及浅表淋巴结肿大的可能原因？尚需完善何种检查？
3.患者胸腰椎病变的可能原因？
4.患者睾丸病变的可能原因？
5.患者脑部及脊髓病变特点及原因推断？
6.CSF的特点及可能病因？
7.年轻患者左心房增大的可能原因？
8.年外伤是否与本病相关联？
主办：内科教研室
编校：李吉云
编辑：韵文萍
审核：刘海超
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