TUhjnbcbe - 2020/12/7 3:10:00
38岁中年女子。今年2月份开始出现腹痛，主要是剑突下疼痛（哪里是剑突？），疼痛有阵发性加剧，而且疼痛的时候伴有恶心、呕吐，呕吐物主要是胃内容物，有时候吐到胆汁都出来了。她跟我们说。家里人说痛的厉害时，脸色苍白，冒冷汗。有时候挺吓人的。这样的腹痛断断续续会持续2天时间，然后腹痛逐渐缓解，继而开始拉肚子，主要是粘液便，每天能拉5-10次，持续2-3天，然后所有症状消失。几个星期后，这些症状又来了。医院，医生看了后，怀疑是胆囊炎。因为患者说自己几年前体检做B超发现有胆囊结石。患者本身有胆囊结石，现在剑突下疼痛，伴有呕吐，常规推测首先考虑胆囊炎，这是非常正确的思维。可是不对。因为医生给她查体时，虽然腹部有压痛，但没有发现明显的胆囊区叩痛，墨菲征（胆囊触痛征）也是阴性的。如果胆囊有炎症，胆囊增大，那么当病人深吸气时，胆囊上移，如果这时候我们用力压住胆囊位置，可能会让胆囊触碰到壁层腹膜，从而引起疼痛。这就是所谓的墨菲征。于是医生又给她做了腹部平片和B超。腹部平片的目的是为了看有没有肠梗阻，或肠穿孔，这些疾病都会引起明显腹痛。如果肠穿孔了，那么气体会通过破口进入腹腔，这些气体会往上走，顶到膈肌，这时候做腹平片能看到膈下游离气体。腹部、泌尿系B超能看到很多东西，比如能看到有没有胆囊结石、胆囊是否增大、有没有肾结石、输尿管结石等等，这些都是导致病人腹痛的常见原因，必须考虑到。结果只看到有少许胆囊结石，其他没什么异常。患者有胆囊结石病史，现在B超看到胆囊结石，加上有剑突下疼痛，考虑急性胆囊炎，没什么问题。于是给予了药物保守治疗，一些消炎利胆治疗，还用了抗生素，治疗2天，情况好转，腹痛减轻。期间痛得厉害时用过-2（山莨菪碱，一种常用的解痉止痛药），效果不错。回家。没多久，上述症状又来了。这次恶心、呕吐厉害，疼痛位置不固定，好像整个上腹部都有疼痛。疼痛不很严重。还有嗳气，偶尔会有反酸。嗯，反酸，嗳气，再加上反复的腹痛，虽然疼痛不是很有规律性，并不是所谓的饱餐后疼痛或者饥饿痛，但还是需要考虑胃部的问题啊。比如说，有没有胃溃疡可能。于是做了胃镜，结果出来了，仅有一点慢性浅表性胃炎，其他没啥。不是胃的问题，没有胃溃疡。患者腹痛的原因是啥呢？患者又开始拉肚子了，奇葩了，每次疼痛完之后，都得拉几次大便，而且都是粘液便。医生纳闷了，该不会是肠子的问题吧。于是做了个肠镜，看看，到底有没有结肠炎、息肉甚至是肿瘤等病变。老天保佑，结果出来了，没有结肠肿瘤。没发现太多特殊。但患者还是有点肚子不舒服。那天下午，患者腹痛突然剧烈起来，脸色苍白，伴随剧烈呕吐。吓到值班医生，经过简单的对症处理后，病情稍缓解，征得家属同意，赶紧送下去做一个腹部CT，而且是平扫+增强。做增强的目的是为了看清楚有没有腹部血管方面的异常，曾经因为有病人是血管栓导致的腹痛，发现不及时后来导致肠缺血坏死，最后病人死亡了。教训太深刻，所以医生必须警惕起来。CT结果出来了。1.胆囊结石并胆囊炎；2.部分肠管壁稍微增厚；其他没啥。没有胰腺炎，没有胆管结石，没有肾结石，没有阑尾炎，没有脾脏坏死，没有肠动脉栓塞，没有，都没有。还是考虑胆囊炎。继续按照胆囊炎治疗吧。效果还行。那天医生跟患者提出，要不要做手术，直接把胆囊摘了算了，很多人没有胆囊，都活得很好，不要害怕。患者拒绝，说听到手术两个字就脚软，不行。药物保守治疗吧。嗯，此后，又反复发作了几次，腹痛，腹泻。实在没办法了，患者才来到广州。医院，而医院。先在消化内科住了下来。腹痛查因。这是当时我们给的入院诊断。腹痛的原因太多了，从患者既往病史来看，慢性胆囊炎可能性最大。如果不是从上帝视角来看问题，多数医生第一眼的诊断都是跟胆道有关，因为有较多证据。但也有不大合理的地方。比如说，一般的胆囊炎发作都会是在饱餐、进食油腻食物后发作，出现腹胀、腹痛等等，因为胆囊的功能就是储存胆汁，一旦我们吃饭了，胆囊就会收缩，把胆汁挤出来，分泌到肠道，消化食物。所以如果胆囊有问题，那么饱餐后发生腹痛的概率最大。但眼前这个女病人，她的腹痛是没有规律的，无缘无故就腹痛了。还有，如果真的是胆囊炎，按理来说我们叩击肝胆区域，或者做墨菲征，多少会有点反应才对啊，没有，她一点感觉多没有。有点怪。常规的腹痛原因我们多考虑了，能排除的也基本排除了。还有很多少见的原因，比如卟啉病、腹型紫癜、腹型癫痫、尿*症等等，都有考虑。要不请妇科看看吧，女同志万一是妇科的问题，比如什么卵巢囊肿之类的。于是也做了个妇科B超，除了有些子宫肌瘤，其余没发现太多异常。子宫肌瘤太多人有，不像是它引起的腹痛，而且没有任何妇科症状，依据不足。到底是啥子原因呢。这时候尿常规结果早就回来了，一看，尿蛋白是阳性的，而且有++，2个加。入院查的血常规提示白细胞偏低了，这在以前是没有发生过的。有问题。患者很可能不是消化道的原因导致的腹痛、腹泻，幕后另有其人。消化科主任说。那天查房，才发现患者的脸部有些皮疹，不仔细看，还真不会发现。患者自己说，除了脸上有，这两天胸口这里也长出一些皮疹，她有点不大好意思说。没有人会怀疑一个皮疹的重要性。脸上有些斑点很正常。但如果是胸口新长出皮疹，那就不正常了。皮疹。肾脏损伤（尿蛋白阳性）。血白细胞还低。这三点是以前没发现的。凶手就要原形毕露了。她查一套风湿免疫相关指标，主任指示。在抽血结果没出来之前，我们再次认真看了病人，患者没有关节疼痛表现，没有光过敏，也没有典型的脸部蝶形红斑。真的是这个病么？我们心里还是有疑惑。但抽血结果出来后，一切几乎真相大白了。血沉mm/h（增快了，代表炎症活动）、抗核酸抗原抗体（ANA）阳性、抗双链DNA抗体阳性，抗Sm抗体、SSA抗体、抗SSB抗体都是阳性！这些抗体阳性，强烈指向了这个病：系统性红斑狼疮！如果大家看过台湾省作家痞子蔡的《第一次亲密的接触》，就会记得这个病。赶紧请了风湿免疫科的医生过来会诊，经评估，同意系统性红斑狼疮这个疾病，而且患者有肾脏损伤，考虑是狼疮性肾炎。在他们的指导下，用了甲泼尼龙+环磷酰胺等治疗，患者病情戏剧般好转。看来，找对原因再下药，真的是非常非常重要。但试问，一开始真的没办法想到是这个疾病。病人不一定有很典型的表现，而且很多表现都不是病人告诉你的，需要你去观察。就好像这个脸部的皮疹，如果你不细致看，没办法发现。另外，如果你不认识系统性红斑狼疮这个病，你也不会在意患者的脸上红斑。谁的脸上不长点疹子啊。这个病人被诊断的关键是尿常规、血常规出了问题，兜兜转转，是在最简单的检查里面发现了问题。再啰嗦两句：1、系统性红斑狼疮是一种自身免疫性疾病，病因复杂，至今未明，反正结果就是机体免疫过度反应，损伤了自己人，造成多个器官的损害，全身都可能出现损害，无一幸免。但不是所有病人都会有所有表现，有的病人一来就是皮疹，有的一来是肾衰，有的一来是心衰，有的是关节炎表现.....如果没有火眼金睛，容易糊涂。2、系统性红斑狼疮不能根治，但可以控制，合理治疗后可以长期缓解，不要害怕。3、激素还是常用药，不要抵触。祝顺利。（完）最后，为了在特殊时刻还能跟大家分享、交流，我们启用了另外一个