7.7.1甲状腺结节（Thyroidnodule）
7.7.1.1概述（Introduction）
甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变。甲状腺结节包括甲状腺良性结节和甲状腺癌，甲状腺良性结节分为甲状腺囊肿、结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、部分炎性结节等，恶性结节以甲状腺乳头状癌居多，甲状腺结节是内分泌系统的多发病和常见病。触诊获得的甲状腺结节患病率为3%～7%，高分辨率B超检查获得的甲状腺结节的患病率
为20%～76%。甲状腺结节中甲状腺癌的患病率为5%～15%。近年来我国甲状腺癌的发病率呈现增高的趋势，非必要的甲状腺结节的手术率也显著升高。甲状腺癌的术式、放射性碘治疗、TSH抑制疗法和甲状腺癌复发的监测等方面均缺乏共识和规范。
甲状腺结节和甲状腺癌的诊断和治疗涉及内分泌学、头颈外科学、普通外科学、核医学等多个临床学科，是一个典型的跨学科疾病。大多数甲状腺结节患者没有临床症状。合并甲
状腺功能异常时，可出现相应的临床表现。部分患者由于结节压迫周围组织，出现声音嘶哑、呼吸或吞咽困难等压迫症状。
7.7.1.2病因（Causeofadisease）：
甲状腺结节的病因复杂，其发生与遗传和某些环境因素关系密切。研究显示，甲状腺结节和各类甲状腺癌的发生可能与某些癌基因、抑癌基因的突变、激括、抑制、缺失等有关。目前，已知多种候选基因参与了甲状腺结节尤其是甲状腺肿瘤的发病．如促甲状腺激素(TSH)受体、gsp、ras、ret等；其次,高碘及缺碘都造成甲状腺结节发病率的升高；另外童年时有头颈部放射线接触史或者接受放射治疗的患者也是甲状腺结节发病的危险因素。
7.7.1.3诊断（Diagnosis）1）：
临床（Clinicalmanifestation）大部分甲状腺结节通过超声检查发现，无临床症状。只有一少部分甲状腺结节会表现为触摸到颈部肿块或者因为突然出血增大而被发现。当结节出血时，会引起局部疼痛和肿胀，当结节压迫周围组织时，可出现相应的临床表现，如声音嘶哑、憋气、吞咽有异物感或者吞咽困难等。合并甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退时，可出现甲亢或甲减相应的临床表现，如心悸、多汗、手抖、便秘、怕冷、反应迟钝等。
2）辅助检查（Auxiliaryexamination）：甲状腺功能检查大部分正常，除非合并有甲状腺功能亢进或减低。影像学检查必不可少，超声是检查甲状腺结节最优的手段，最小能检出2mm的恶性结节，可重复性强。甲状腺结节诊断的关键是鉴别结节的良恶性。年美国甲状腺学会(AmericanThyroidAssociation，ATA)《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》(下称《版指南》)，开宗明义地明确了超声检查在甲状腺结节评估中的重要性。对于已知或怀疑有甲状腺结节，结节性甲状腺肿，以及其他影像学检查偶然发现的甲状腺结节(如CT、MRI以及PET/CT)都应进行甲状腺及颈部淋巴结的超声检查。
3）诊断（Diagnosis）：《版指南》明确指出了高度怀疑恶性结节特异性(中位数90%)最高的3个特征，即微钙化、边缘不规则及纵横比1。《版指南》根据一系列超声特征的研究结果，提出了超声恶性风险分层的概念。超声恶性风险分层包括高度可疑恶性、中度可疑恶性、低度可疑恶性、极低度可疑恶性和良性结节。
1、高度可疑恶性(恶性风险70%～90%)⑴实性低回声或囊实性结节中的实性成分为低回声的结节。⑵同时具有以下一项或多项超声特征：①边缘不规则(浸润性、小分叶或毛刺)；②微钙化；③纵横比大于1；④边缘钙化中断，低回声突出钙化外；⑤甲状腺被膜受侵。
2、中度可疑恶性(恶性风险10%～20%)①实性低回声结节；②边缘光滑、规则；③无微钙化；④无纵横比大于1；⑤无被膜外侵犯。
3、低度可疑恶性(恶性风险5%～10%)①等回声或高回声实性结节；②囊实性结节的实性部分偏心，无微钙化、边缘规则、纵横比小于等于1及无腺体外侵犯。
4、极低度可疑恶性(恶性风险小于3%)
①“海绵”样的结节；②囊实性结节的实性部分不偏心，无微钙化、边缘规则、纵横比小于等于1及无腺体外侵犯。
5、良性结节(恶性风险小于1%)
良性结节主要为囊性结节。
高度可疑恶性的结节最大可能是乳头状癌。当结节大于1cm时应进行诊断性细针抽吸活检(fineneedleaspiration，FNA)，排除或证实为恶性；结节小于1cm时，应密切随访，超声评估结节和颈部淋巴结，不主张行积极的FNA。
中度可疑结节大于1cm应进行诊断性FNA，排除或证实为恶性。低度可疑恶性结节大于1.5cm可行FNA。
极低度可疑恶性大于2.0cm可行FNA。良性结节主要为囊性结节，不需要行FNA。
7.7.1.4介入治疗（interventionaltherapy）：甲状腺疾病一部分表现为甲状腺结节。甲状腺结节包括良性及恶性肿瘤，是一种临床常见病、多发病。近年来，随着人们对身体健康及生活质量要求的提高，甲状腺结节的检出率逐年增高，患者对甲状腺结节的治疗要求越来越高[1]。到目前为止，本病没有特效的预防方法。传统治疗主要包括甲状腺素抑制治疗、手术切除和放射碘治疗等。甲状腺素抑制治疗对缩小甲状腺结节、阻止新生结节的作用有争议。手术切除治疗不但创伤大、费用高，而且手术切口瘢痕会影响美观，尤其是复发病变，反复手术不仅给患者带来极大的痛苦，而且由于颈部的局部解剖层次粘连不清，再次手术的风险及难度更大。放射碘治疗易引起甲状腺功能低下，治疗后5年内毒性甲状腺肿患者甲状腺功能减低的发生率为14％[2]。热消融技术作为一种新兴的治疗方法，主要包括射频消融、微波消融、激光消融等，可使结节的细胞失活、组织凝固，随后坏死组织被机体免疫吞噬，病灶逐渐萎缩至消失，不仅可以准确定位，还可以相对精确的判断组织凝固性坏死范围，具有操作简便、安全、有效、微创、治疗时间短、疗效确切、副作用小、并发症少且轻等优点，在甲状腺结节治疗中发挥了一定作用，逐步成为热点研究并应用于临床。
(Indicationandcontraindication)：经过近几年的临床研究及随访，甲状腺良性结节的热消融已被证实具有良好的有效性并应用于临床。中国抗癌协会肿瘤微创治疗委员会甲状腺疾病消融学组于年11月底制定了我国的《甲状腺结节热消融指南》，
根据该指南确定的甲状腺结节热消融的适应证为：
(1)甲状腺结节的实性部分20％；
(2)穿刺活检符合甲状腺良性结节，或甲状腺癌术后复发病灶；
(3)由于高龄、合并心肺等脏器功能障碍而不能手术或拒绝手术的患者；
(4)结节明显增长，1年内体积增大超过50％，或至少有2条径线超过原径线的20％，并且超过2cm的结节；
(5)患者存在明显与结节相关的症状，如颈部疼痛、言语障碍、异物感、烦闷和咳嗽等；
(6)结节明显外凸影响美观并要求治疗者；
(7)患者思想顾虑过重，影响正常生活并拒绝继续临床观察者；
(8)自主功能性甲状腺结节引起甲状腺功能亢进症状者。
热消融的禁忌症有：
(1)严重的凝血功能障碍者；
(2)严重心肺肾功能不全者；
(3)病灶对侧声带功能不正常者。
对于此指南选择的适应症，存在一些争议。第一，关于结节大小。指南都将直径2cm的良性甲状腺结节（BTN）作为了适应证，而针对此类BTN，不论是美国ATA指南还是我国的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》都不推荐任何治疗，只需定期随访，只有当结节发生恶变或伴发自主功能性改变，结节长至足够大已发生颈部压迫症状或向胸骨后生长，或者由于结节给患者造成了严重精神负担之后才考虑手术治疗。在《版美国甲状腺学会成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》里良性结节手术的标准为结节大于4cm，因此如果单纯把2cm以上结节作为消融指征，可能会带来过度治疗和医疗资源的巨大浪费。
年，韩国甲状腺放射学会及韩国放射学会共同发布的专家共识首次为甲状腺恶性结节的RFA治疗提供了参考依据，认为手术风险高以及甲状腺癌切除术后复发、拒绝再次手术切除的复发性甲状腺癌可进行RFA治疗。
年6月Garberoglio等[48]发表了意大利版甲状腺结节射频消融治疗适应证声明，内容如下：
(1)绝对适应证：①非功能性良性结节(体积大于20mL)出现局部症状影响容貌美观，手术禁忌或拒绝手术者；
②自主功能性结节伴有甲亢或亚临床甲亢，手术和放射性碘治疗禁忌或拒绝者；
③不可手术及放射性碘无效的复发性甲状腺癌的姑息治疗；
(2)相对适应证：①非功能性良性结节(体积小于20mL)伴有早期局部不适，呈迅速增大者；
②联合低剂量放射性碘治疗自主功能性甲状腺结节(体积大于20mL)改善局部症状；
(3)禁忌证：①囊性甲状腺结节，经皮乙醇注射为首选；②原发性甲状腺癌或滤泡性肿瘤，手术为标准治疗。
浙江省于年发表甲状腺良性结节、微小癌及颈部转移性淋巴结热消融（射频、微波、激光）治疗专家共识，其中明确了适应证和禁忌证。
一、甲状腺良性结节l适应证：需同时满足1-2项并满足第3项之一者。
1.超声提示良性，FNA证实良性结节；
2.经评估，患者自身条件不能耐受外科手术治疗或患者主观意愿拒绝外科手术治疗的；
3.同时需满足以下条件之一：1)自主功能性结节引起甲亢症状的；2)患者思想顾虑过重影响正常生活且拒绝临床观察（患者要求微创介入治疗）；3)患者存在与结节明显相关的自觉症状（如：异物感、颈部不适或疼痛等）或影响美观，要求治疗的；
l禁忌证：符合下列任意一条即排除。
1.巨大胸骨后甲状腺肿或大部分甲状腺结节位于胸骨后方（相对禁忌，分次消融可考虑）；2.甲状腺结节内存在粗大钙化灶；
3.病灶对侧声带功能不正常；
4.严重凝血机制障碍；
5.严重心肺疾病；
二、甲状腺微小癌l适应证：需同时满足以下3项。
1.超声提示单发结节，直径≤25px，没有贴近包膜（距离＞2mm），FNA证实为乳头状癌，颈部没有可疑淋巴结转移；
2.经评估，患者自身条件不能耐受外科手术治疗或患者主观拒绝外科手术治疗的；
3.患者思想顾虑过重影响正常生活且拒绝临床观察（患者要求微创介入治疗）；
l禁忌证：符合下列任意一条即排除。
1.颈部发现可疑转移性淋巴结，并经穿刺证实；
2.甲状腺微小癌内存在粗大钙化灶；
3.病灶对侧声带功能不正常；
4.严重凝血机制障碍；
5.严重心肺疾病；
三、颈部转移性淋巴结l适应证：颈部转移性淋巴结需同时满足以下条件：
1.影像学提示转移性考虑，FNA证实转移性淋巴结；
2.行规范的根治性手术后，颈部淋巴结复发转移的，或甲状腺癌根治术后颈部复发转移性淋巴结行放射性碘治疗无效或拒绝行放射性碘治疗的；
3.经评估，患者存在手术困难且自身条件不能耐受外科手术或患者主观意愿拒绝外科手术治疗的；
4.Ⅱ-Ⅵ区淋巴结，每个颈部分区内转移性淋巴结数目不超过1枚，且颈部转移性淋巴结总数量不超过3枚；
5.淋巴结最大长径不超过2cm；
6.转移性淋巴结能够与大血管、重要神经分离且有足够安全的操作空间。
禁忌证：符合下列任意一条即排除。
1.转移性淋巴结内存在粗大钙化或液化坏死；2.病灶位于Ⅵ区的转移性淋巴结，其病灶对侧声带功能不正常；
3.严重凝血机制障碍；
4.严重心肺疾病；
(Preinterventionpreparation)：
1.对患者进行相应体格检查，询问病史，有心脑血管疾病及糖尿病者，术前予相应治疗，调整身体状态；
2.术前检查血常规、血型、尿常规、大便常规、凝血功能、传染病、甲功八项、PTH、生化全套、肿瘤标记物、胸片、心电图、肺功能、喉镜、颈部增强CT或MR、超声造影等；
3.充分告知患者或其法定代理人患者疾病情况、治疗目的、治疗风险、当前治疗现状和替代治疗方法，并术前签署知情同意书。
4.患者术前、术后均禁食6h以上，行局麻镇痛，必要时安定镇静，以便患者更好配合；
5.建立静脉通路，方便静脉给药。
1.需消融治疗的病灶术前需明确病理诊断或有相应可靠的影像学诊断支持；
2.如患者在热消融过程中不能忍受疼痛或有明显不适，应减小消融功率或暂停消融；
3.注射隔离液及穿刺操作的过程中需谨慎，避免损伤颈部血管、神经等；
4.术中需监护并密切观察患者的心率、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征；
5.术后6小时内禁食，并密切监护心率、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征；
6.部分患者术后可出现轻度疼痛、发热（＜39℃）、血肿及神经损伤等，应术前向患者及其家属交代。
7.少部分患者有发生声音嘶哑的可能，这当中大多数可在三个月内自行恢复，应术前向患者及其家属交代。
8.因肿瘤较大或其它因素，部分患者可能存在消融不完全，可能需要多次或分次消融，部分患者甚至需要中转开放性手术，这些均应术前向患者及其家属交代。
9.由于肿瘤的特殊性，消融后仍存在肿瘤复发增大的可能，术后需定期复查随访，这些也应术前向患者及其家属交代。
脾栓塞术要求病人住院诊疗，以便术前充分准备，围手术期细致观察及时处理。
1)辅助检查（Auxiliaryexamination）：血、尿、粪三大常规，传染病四项，肝功能、肾功能，血糖、电解质和凝血全套。正位胸片和心电图。以上检查全面了解重要脏器脑、心、肺、肝、肾和血液系统的生理状况，判断机体有无其它病变存在，同时验证血液细胞减少、脾功能亢进的存在。
上腹部CT，常规增强扫描。既了解脾脏大小形态，又详细判断肝脏、肝静脉、门静脉、胆道系统和胰腺有无异常。CT了解脾脏形态大小和腹腔动脉与脾动脉走形位置，为超选择性脾动脉插管和预定栓塞剂用量提供参照。
2)抗生素（Antibiotics），预防性静脉应用广谱抗生素1-3天，针对胃肠道杆菌和厌氧菌选择抗生素，两联应用，使用术后至少3-5天，以预防栓塞坏死后的脾组织继发感染。
3)深呼吸（Deepbreathing），训练病人做深呼吸和腹式呼吸锻炼。指导病人深呼吸达腹式呼吸程度，每个周期深呼吸5-10次，每1-2小时作一个训练周期。深呼吸预防左侧胸腔积液或胸膜炎、左侧肺底盘状肺不张或肺感染、脾周肠管局限性肠郁张或麻痹性肠梗阻等。
(Procedure)
1.术前对病灶行多角度、多切面超声检查，明确病灶的位置及与周围组织的解剖关系。根据病灶大小、位置制定治疗方案和热消融模式、程序；
2.取仰卧位、颈部后屈过伸，常规消毒、铺巾，超声引导下用麻醉药局部麻醉皮肤穿刺点至甲状腺前缘外周包膜；
3.根据病灶的位置，相应地在超声引导下以2%的利多卡因或其稀释液在甲状腺前包膜与颈前肌群间隙进行局部浸润麻醉及隔离，随后以生理盐水或灭菌注射用水30～40ml（或加入0.5mg肾上腺素混合液）在甲状腺外包膜与颈动脉间隙、甲状腺后包膜与食管间隙、甲状腺与甲状旁腺间隙及甲状腺后包膜与喉返神经穿行区域、转移性淋巴结与周围组织间隙分离，形成安全隔离区域，以保护颈动脉、食管、甲状旁腺及喉返神经等相邻脏器及组织免受损伤；
4.选取安全、较近的路径，在超声引导下避开颈部血管、气管、神经等重要结构；
5.消融大体积病灶推荐使用“移动消融技术”，将病灶分为多个小的消融单元，通过移动热源，逐个对单元进行热消融处理，需确保病灶于三维上能实现整体热消融。对于小体积病灶则可使用“固定消融技术”，将热源固定于病灶中持续将其热消融。
6.热消融（射频、微波、激光）功率输出一般需要由小至大逐步调节，具体功率输出范围及启停时间需根据具体热消融选择形式、病灶大小、病灶周围毗邻、设备厂家推荐值等情况酌情控制；
7.当实时超声显示病灶完全被热消融产生的强回声所覆盖，停止热消融。消融后再次行增强影像学（推荐超声造影）检查评估热消融情况，确保消融完全。
个体化治疗方案：
1、囊性结节：
清亮液体:超声实时监测下穿刺针进入囊性结节内，抽尽液体，在液体即将抽完时，尽量减少负压，以防止囊壁被吸到穿刺针尖处引起囊壁出血，或者保留一部分液体进行无水酒精置换法，无水酒精硬化时，注入量不要超过囊液的1/2，以防止囊内压过大引起无水酒精渗漏，无水酒精反复冲洗后至抽出液清亮后终止，可根据囊肿大小保留无水酒精不超过10ml，保留量原则上不超过原囊液的1/4。
陈旧血性液体：尽量抽尽液体后，用生理盐水冲洗至清亮，然后进行无水酒精硬化治疗。
胶冻样物质：如果囊液非常粘稠呈胶冻样，建议用20ml或50ml注射器斜面针头穿刺，根据囊肿大小选择10ml或20ml注射器抽吸，加大负压，尽可能抽出部分胶冻，然后用生理盐水适当加压冲刷，生理盐水量不能大于抽出胶冻量，冲刷后再抽吸，可反复重复此过程，至胶冻完全被抽出，然后再应用无水酒精硬化治疗。
2、囊实性良性结节：对于囊性部分处理原则同囊性结节处理方案，可加或不加无水酒精硬化。然后对实性部分及囊壁进行消融，实性部分消融时要连同环绕血管一起消融，并避免热沉效应。
3、实性良性结节：实性良性结节的消融原则要遵循以下三点，安全、彻底、可吸收。
1）安全：要熟练掌握甲状腺的解剖和超声影像；要掌握自己使用的消融设备；进行消融时，要保持实时监测，消融针和消融范围始终在监测平面内，熟练掌握热量范围及其在超声上的表现；对于危险部位进行水隔离，水隔离的距离在5mm-10mm之间。
2）彻底：移动消融时的顺序是由深到浅，由远到近，然后进行遗漏补充，消融范围最好能超出结节范围2mm，对于环绕血管一并消融，术中及术后可进行超声造影即刻评估消融范围。移动消融时保证点与点、线与线、平面与平面间互相重叠，拖动消融针时要持续缓慢往后拖动，不能跳跃式退针，进行上一条线消融时消融针要紧贴下一条线强回声范围边缘处。
3）吸收：良性结节消融时要兼顾结节的吸收，目前没有统一的标准，根据个人经验，如果设备带测温功能，一般中央即时温度在60-80°C之间为宜，60°C一般为细胞即刻灭活的温度，如果不带测温功能，每个点消融覆盖后一般不超过3秒要退针至下一个消融点，这样做的优点是避免消融处温度过高而碳化，或者水分太少，均不利于结节吸收。
4、对于较大实性良性结节消融方法的改良。