内镜e学堂-学堂e问
QA
第四十期
提问
Qustions
解答
Answers
Q1
苏飞雄老师：
请问王正峰教授：EUS引导下胆总管穿刺引流术后并发症有哪些？请您分享一下对常见并发症的处理经验？金属支架与塑料支架如何选择？
王正峰教授：
超声内镜引导下胆道穿刺引流术主要应用于无法行ERCP下支架置入者，我们中心已完成许多例该治疗，前期开展时主要是留置塑料支架，后期主要是留置金属支架，常见的并发症有：出血、穿孔、胆漏、胆道感染，以上并发症发生率低，该技术基本安全、有效。穿孔主要见于超声内镜本身引起的消化道穿孔，如在十二指肠球部推送支架时容易发生十二指肠外侧壁穿孔。在胆道穿刺建立通道过程中有时会发生导丝脱落的情况，此时难以将导丝再次沿原来的通道置入，造成胆汁沿胆总管漏入腹腔，导致患者出现胆汁性腹膜炎。因十二指肠与胆总管相邻，在穿刺引流过程中出现一些小的胆漏、气腹，进行对症处理就可以，必要时进行腹腔穿刺引流，如胆漏严重应尽快行PTCD保证胆汁引流通畅，减少胆道压力，大部分胆漏是可以控制的。穿刺时应避开血流丰富部位进行，减少出血发生，同时使用金属覆膜支架可以起到局部压迫止血的作用，止血效果好。
Q2
王建老师：
请教叶枫教授：比如原发性肝癌有快进快出的表现，恶性胆管狭窄的增强CT/MRI有没有相对特异性的表现？
叶枫教授：
首先原发性肝癌快进快出并不是一个特异性表现，为什么说不特异呢，因为他有一个大前提，必须是有慢性肝病背景，有肝炎、肝硬化，如果没有肝炎、肝硬化，快进快出可以不是肝癌，比如说腺瘤可以，血管平滑肌瘤可以快进快出，包括转移病变也可以快进快出，大前提是慢性肝炎肝硬化背景。恶性胆管狭窄也是如此，如果说有前提，诊断是比较容易的，比如没有结石、没有引起炎症的，比如自身免疫性胰腺炎等可以引起自身炎症的表现，那单纯的鼠尾样狭窄就相对比较特异。就比较容易诊断为胆道下段癌，另外就像今天的病历，肝外胆管扩张和肝内胆管扩张不太存在比例，肝内胆管扩张就不是那么扩，但是肝外胆管扩张像串珠样，扩张强化也不明显，这个时候是炎症引起，加上有结石引起，所以MR必须结合疾病特点才可以。
Q3
吴震宇老师：
请教王正峰教授：胰周积液以及胰腺囊肿的EUS引流指征及术前评估要点，如对囊肿大小、病程、囊壁成熟度、囊肿位置、与胰管之间的关系等有哪些特殊的要求；金属支架和塑料支架如何选择？
王正峰教授：
首先判断囊肿的良恶性，明确其是否引起症状，伴有明显症状且无自行吸收趋势的才考虑穿刺引流。囊肿大小：未回答具体数值，但是较大的囊肿（5cm？）或有明显增大趋势的考虑引流。囊壁成熟度：超声胃镜下囊壁显示清晰。囊肿位置：越贴近胃壁越好，囊肿与胃壁之间的血管越少越好，不要有大血管阻隔。双猪尾塑料支架：有支架易阻塞、引流不畅、操作步骤复杂等缺点。大直径、自膨式、双蘑菇头样的金属支架不易阻塞，且释放相对简便。病情轻，囊肿直径小，分隔少，不伴有感染、坏死的囊肿，用塑料支架就可以解决问题病情重，囊肿直径大，囊液多而粘稠，或考虑存在较多坏死物质，需通过支架进一步清除囊腔内坏死组织的，需用金属支架。
Q4
李*奇老师：
请教叶枫教授：不同的MRI序列在诊断胆管下段癌的作用、各自优势或特点？
叶枫教授：
T2序列对液体对比比较好，显示胆总管扩张、梗阻部位非常有优势。MRI扩散加强序列，相当于PET-CT的代谢像，看胆总管下段的扩散受限、对病变的识别有很大的优势，增强扫描要看动脉期有没有强化。动脉期一开始就有强化，需要考虑胆总管下段癌的可能。增强扫描延迟冠状位对病变在纵轴方向上，病变范围显示有优势。MRCP对于内镜科医师看梗阻部位，显示非常直观。我个人认为，MRCP、单次激发的冠状位成像、DWI和增强扫描的冠状位成像，对胆管下段癌的显示都非常直观。
Q5
张连群老师：
请教王正峰教授：内镜超声引导下胰腺假性囊肿引流术并发症怎样处理？为了防止支架移位、阻塞，支架怎样选择？
王正峰教授：
1、首先是术前评估，胃壁与假性囊肿的距离小于1cm，使用多普勒避开血管2、新型支架的应用可以减少术后支架移位、梗塞的风险；3.术中根据穿刺液选择支架，如囊液清晰，没有合并感染，单根塑料支架就可以，如囊液稠厚，有杂质，可选择多根塑料支架或金属支架。
Q6
张连群老师：
请教王正峰教授：碘粒子腹腔神经丛放射术和无水酒精腹腔神经丛阻滞术疼痛缓解效果有无差异？
王正峰教授：
个人认为，碘粒子腹腔神经丛放射术持续时间长，效果更好。
Q7
公宇老师：
请教王正峰教授：对于胆管内的病变如何去选择使用IDUS还是环扫超声内镜进行检查？谢谢！
王正峰教授：
IDUS与环扫或扇扫相对比视野是不一样的，常规的小探头超声频率是非常高的，大约可达到20HZ，分辨率会比较高，但它对远场的观察就受到了限制。对胆管肿瘤起到一个观察T分期的效果，但对于胆管壁外的淋巴结之类的观察就有限了。大超的优势就与IUDS不同，其对于比较晚期的胆管肿瘤或是原发灶不明的病变都很有帮助，而且在EUS-FNA都可以病灶的穿刺也是非常有作用的。
第四十一期
导丝的应用
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