李冠杰讲康平本伤寒论之第一百四十九条 [复制链接]

这个条文也是一个顶格的条文。

旁注“此虽已下之不为逆也”，到了《宋本》没有这个“也”字。另外旁注的“此为结”，《宋本》是“此为结胸也”。

下边我们解读一下：

“伤寒五六日、呕而发热者、柴胡汤证具”，就是患太阳伤寒，病程比较长了，由于人体的抵抗力逐渐降低，到了五六天的时间发生了“呕而发热”，这个“呕而发热”是典型的柴胡汤证，可以确定是柴胡汤证了。但是我们应该客观地来看，“呕而发热”也仅仅是一个症状反应，还可能会存在其他的，那个都没关系，只要是具备了少阳病的典型症状，就可以认为“柴胡汤证具”了。为什么要做这么一个解释哪？在这本书的第条是“呕而发热者，小柴胡汤主之”。但是这个条文是降一字格排版的条文，实际上这个条文就是从这个地方通过解读以后摘出来的，就把它单独了。这叫什么？说得好听，这是强调小柴胡汤证有时会以“呕而发热”的形式表现出来；说得不好听，这叫断章取义。从这个地方摘出来以后放到那个地方去了，就是这个作者认为原文里边有这样的论述，我们就可以确认，凡是“呕而发热者”，就是小柴胡汤主之。但实际上，“呕而发热”不仅仅是小柴胡汤证，大柴胡汤证也可能出现“呕而发热”。大柴胡汤证就有，呕不止，大柴胡汤证出现发热的，在临床当中也不是一例两例。

我就曾经碰到这么一个女孩子，平时她也不爱吃饭，有时候也会有呕的感觉，但不特别明显，刷牙的时候有些干呕。医院里边诊断是无名低热，体温常在38度左右，烧的浑身都没有劲，也不能上班，持续了一个多月的时间。在这其间输了几次液都不管用，看过其他中医也不管用。我给她看了看，她就是一个大柴胡汤证，然后我就给她大柴胡汤，七天的药，结果就吃了两天就好了。

“而以他药下之”，少阳病既不可汗也不可下。无论你使用哪一种泻下的方剂，都是误治。这个条文论述的是因为误下了以后，致人有了里虚，但是他仍然保持在少阳病病理阶段这个情况。

“柴胡证仍在者，复与柴胡汤”。虽然误下了，但是疾病的性质并没有变化，病人仍然表现为柴胡证，所以说还得用柴胡剂来治疗，“复与柴胡汤”。这个地方明确了经方的一个治疗原则，而且还是一个很重要的治疗原则，不管病因如何，也不管经过了什么样的误治，“有是证，用是方”。这个地方论述的就是这样的。经过了误下了以后，还有柴胡证，就还得要用柴胡汤来治疗。

但是像这种情况，通过临床实践发现可能会出现一些暝眩反应“必蒸蒸而振，发热汗出而解”。这儿的“必”字，应该当作“可能”来理解。如果理解成必然，必定，那完全是不一定的。以前是表证，下了以后表证也好了，也没有发生少阳病的，还有这种情况呢。以前有少阳病，经过泻下以后，必然还是少阳病的那些反应，不一定。出现这种反应的可能性比较大。“蒸蒸而振”就是战汗的一个过程，一个反应。发热恶寒特别重，打寒战，最后出了汗以后病就好了，这种情况在临床当中还是常见的。为什么会出现这种情况呢？就是因为用“他药下之”，下了以后致人虚。如果碰到偏于虚的病人，你得有这方面的思想准备，有必要的话，你也可以告诉病人的家属，特别是小孩子，告诉他的家长。如果一旦孩子出现发烧啊，那他这个病一定能好，你不要害怕。这是一种玄冥反应。

旁注：“此虽已下之不为逆也”，应该理解成虽然经过了误下的治疗，但是没有发展为其他类型的疾病，“不为逆”是古人的一种说法。要是从字面上看这个“下”也不错嘛，不是这个意思。就是说没有出现其他类型的疾病，疾病没发生质的变化。

这个条文的下面又列举了少阳病误下以后，容易出现的两种变证，一个是：下了以后，可能出现“心下满而硬痛者”，就得用大陷胸汤来治疗。这儿“心下满而硬痛者”，是一个简文，因为关于大陷胸汤证其他的症状反应，在其他条文里面都做了比较详细的论述。这个地方重点说的是少阳病误下了以后，有可能出现大陷胸汤证。是不是大陷汤证？而要进一步地辨证。大陷胸汤证，不会单独的就这一个证，必然会有里实热证，必然会有的。

“但满而不痛者，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”。这个地方有一个“不中与之”，“不中”就是“不可”。“但满而不痛者”，这个“但”字，有两方面的含义：其一是衔接上面，上文有“心下满而硬痛者”，这个“满而不痛”的部位应该也是在“心下”，这是其一；第二这个地方的本意呀，应该理解成“只是”或者“仅仅”，只是“满”但是没有“硬痛”这么一类的症状。“柴胡不中与之”，因为柴胡证有一个典型的症状是“胸胁苦满”，以胸胁部位的满而感觉不舒服，满到都感觉到痛苦。这个地方是“心下”满，跟“胸胁”，一个在中间，一个在两侧，往往在临床当中辨证容易搞混了，这个地方再强调一下。虽然有“满”的感觉，但是这不是柴胡证。另外这个“但满而不痛者”也是一个简述。实际上半夏泻心汤证还有好多其他的症状反应，他只是拿出来一个比较常见，而且容易和柴胡证弄混了的这么一个症状“满而不痛”，来作论述。实际在临床当中，半夏泻心汤证“呕而肠鸣”，“下利”，还有好多其他的症状。

下面做一个小结：

患伤寒病五六天的时间，出现呕而发热的，即可确定为柴胡汤证，但是医者却以泻下的方剂给予治疗，如果泻下后柴胡证仍在的，可再用柴胡汤治疗，虽已经过误治，仍属于正确的治疗方法。但是服药后可能出现蒸蒸而振并发热汗出之后，疾病方可解除。如果泻下后出现心下满而硬痛的，为大陷胸汤主治之证。如果只是心下满而不痛的，也不可用柴胡汤治疗，适宜用半夏泻心汤治疗。

下面我们看看“半夏泻心汤”，在整个这本书里边，这儿还是主要论述它的地方。半夏泻心汤由7味药组成：半夏、*芩、干姜、人参、甘草、*连、大枣。在《康平本》和《宋本》之间有一点小区别，一个是半夏后边在《宋本》里边有一个“洗”字，《康平本》里边没有，恐怕是漏了。在《宋本》这个方后注之后，有一个“需大陷胸汤者方用前第二法”这么十二个字，在《康平本》和《注解伤寒论》里边都没有，恐怕这就可以算作一个悬文了，没有用。

我们看看这个方剂，半夏、干姜、人参、甘草这些药放在一块，温中健胃补虚。这四味药可以视为“理中汤”去了白术加半夏。白术和半夏都有去饮的功能，但是半夏的止呕是白术没有的。这四味药放在一起的话，不单单有理中汤的功能，同时还有止呕的作用，比理中汤恐怕还要好一点，就是强调了这方面的功能。如果把这四味药看作一个方剂的话，这里边还包括了什么？半夏干姜汤和干姜人参半夏丸，这都是温中健胃止呕的方剂。*芩、*连，既可以去半表半里之热，又有止利的功能。只要是符合这个方证，如果大便不好的，它可以治。

半夏泻心汤证病理，就是里虚寒证兼半表半里的热证。

半夏泻心汤在临床当中也是一个常用的方剂。有一个病人呢，也没有什么明显的诱因突然出现上吐下泻，我问了问，他说大便里边带有不消化的食物，也没有其他的明显的症状，但是病来得很急。我就给他理中汤，理中汤吃下去以后，上吐下泻就好了。从第三天开始，食欲开始好转，但是大便一天两三次还有点偏溏，又来我这，他说是不是还接着吃那个药，他说肚子里边老咕噜。我说好，那个药你先别吃，我就给他半夏泻心汤，摸他的脉有点滑象，舌质有点偏红，他多少有一点热象。他吃了就好了。半夏泻心汤治肠鸣腹泻，胃肠不好的，就是说捷效。

半夏泻心汤证症状：胃脘痞满、纳呆、呕吐、腹泻、神疲乏力、胃脘痛、肠鸣，肠鸣在半夏泻心汤证里是一个很典型的症状。凡是肠鸣再伴有腹泻，吃饭不好，胃肠不好的诸多胃肠疾病的话，都是半夏泻心汤证。

舌质：红舌、淡红、暗舌、淡胖有齿痕、边有瘀斑的。

舌苔：*腻、白腻、薄*、薄腻、白苔。

脉象：弦滑、弦细、弦数、弦、沉细、细弱。

现代疾病：急性胃炎、慢性胃炎、浅表性胃炎、萎缩性胃炎、糜烂性胃炎、胆汁反流性胃炎、疣状胃炎、胃下垂、胃扩张、胃肠神经官能症、肠淤积综合症、十二指肠炎、十二指肠溃疡、胃溃疡、消化不良、胃窦部溃疡、胃角部溃疡、胃大弯溃疡、胃小弯溃疡、上消化道出血、消化系统溃疡性大出血、喷门痉挛、急性肠炎、慢性痢疾、菌痢、慢性结肠炎、小儿腹泻、小儿消化不良、胃功能失调、便秘、胃扭转、胆囊炎、慢性肝炎、早期肝硬化、消化道肿瘤、胰头肿瘤、急性食道炎、食道癌、胆囊癌至肝转移、喷门癌、幽门梗阻、食道中段癌术后综合征、病*性肝炎、慢性活动性肝炎、转氨酶持续异常、胃粘膜脱垂多涎症、假性胰腺囊肿、慢性胰腺炎、肾病综合征、肾功能衰竭、慢性肾炎尿*症、肾炎尿*症尿猝性肠炎、慢性肾炎后期、尿路感染、高血压、心肌炎、病*性心肌炎、心力衰竭、心律失常、风心病心衰、心房纤颤、妊娠恶阻、子烦、子渴这些东西有点是中医的病名啊，妊娠泄泻、妊娠呃逆、行经口腻、不孕症、闭经、带下、慢性支气管炎、失眠、头痛、梅核气、阳痿、早泄、遗精、过敏性鼻炎、口腔溃疡、美尼尔氏综合征、顽固性智齿、手术后顽固性呕吐、湿疹、带状疱疹、嗜酸性细胞增多症、肝血卟啉病、小舞蹈病、午（子）时夜汗、神经失调、胃肠型感冒、*疸、耳鸣，这个病太多啦。

这说明什么呀？说明这么多的疾病都有可能是在“半夏泻心汤证”的病理状态下发生的。这里边呀，有个肝炎，肝炎有可能是在半夏泻心汤证的病理状态下得的。如果是在这种病理状态下得的的话，用其他的方剂来治，就治不好。