病例资料患者女，49岁，因「腹痛不适2月余」入院。患者2月前无明显诱因下出现腹部疼痛不适，医院诊断为急性胰腺炎，保守治疗20余天出院。1月前患者胰腺炎再发，伴有发热、畏寒，体温最高39.4℃，转我院急诊，急诊CT示：急性坏死性胰腺炎考虑。胆囊多发结石，胆囊炎。门诊拟「重症胰腺炎」收住。既往史年在上海第9医院因烫伤植皮术，个人史、既往史、婚育史、家族史无殊。入院查体：神清，精神可，脸部及全身多处烫伤植皮后，皮肤巩膜无*染，双侧呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心律齐，各瓣膜未及病理性杂音，全腹稍膨隆，中上腹部压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性，肝脾肋下未及。腹部穿刺引流管在位。实验室检查：血常规WBC7.2*10E9/L、N81.6%、HB91g/L，PLT*10E12/L肿标Ca.6U/L，生化、凝血功能等无明显异常。-9-2复查CT：急性坏死性胰腺炎治疗后复查，对照.08.06CT大致相仿。胆囊多发结石，胆囊炎。盆腔少量积液，较前有吸收。手术情况-09-07在全麻下行「腹腔镜胆囊切除+坏死性胰腺炎清创引流术」，术中探查见：腹腔内稍粘连，胆囊大小正常，约8*3*2cm，胆囊三角解剖结构尚清晰，游离胆囊管后，予Hemlock夹夹闭三道后，离断；分离胆囊动脉，予Hemlock夹夹闭三道后离断；打开胃结肠韧带后探查可见胰头前方坏死脓腔，吸引器配合CC钳合取出大量坏死胰腺组织和脓液，术中予大量生理盐水冲洗脓腔，见坏死组织清除满意后，留置胰头引流管2根，胆囊窝引流管1根。手术过程顺利，术中无并发症，术后安返病房。术后治疗术后恢复顺利，术后腹腔引流液-mL/d，陈旧血性。-9-11凌晨5:08患者突诉腹胀明显，引流管周边渗血较多，引流管内引流出少量较鲜血性液体。患者心率90-bpm，血压80-90/50-60mmHg。床边B超示:中下腹肠间隙均可探及游离液性暗区，较深约2.4cm，盆腔探及游离液性暗区，前后径约3.4cm，右结肠旁沟探及管状回声，内透声佳。血常规：-09-11查血常规（五分类）：白细胞计数16.5×10E9/L，血红蛋白62g/L。-09-11增强CT：胰腺炎术后改变，胰周少许包裹性积液，腹盆腔积液，两侧结肠旁沟区及前腹壁下积血。胃壁及部分系膜网膜水肿。遂急诊行「剖腹探查止血术」，术中探查见腹腔内大量积血和血凝块，量共约0ml，胰头脓腔内血块积聚，取出血块见脓腔内侧壁肠系膜小动脉活动性出血，予以4-0proline线缝扎止血妥，取尽腹腔内血块，冲洗腹腔，原各引流管保持通畅，逐层关腹。-09-21增强CT：胰腺炎术后改变，胰周渗出、少许积血及包裹性积液，腹盆腔积液，胃壁及部分系膜网膜水肿。对比-09-12CT胰周积液，腹腔积液及积血吸收好转。目前患者持续双套管ml冲洗，生命体征平稳。文献进展胰腺炎外科治疗主要针对胰腺局部并发症继发感染或产生压迫症状，如消化道梗阻、胆道梗阻等，以及胰瘘、消化道瘘、假性动脉瘤破裂出血等其他并发症。胰腺及胰周无菌性坏死积液无症状者无需手术治疗。手术治疗类型B超或CT导向下经皮穿刺引流（PCD）内镜微创手术开放手术年新英格兰医学杂志报道了一项多中心随机对照研究，结果显示采用微创stepupapproach（创伤递升式分阶段）模式治疗坏死性胰腺炎的优势，其精髓为3D原则，Dalay：外科干预时机应该尽量延迟至SAP发病4周以后。Drain：干预方式首选引流。Debride：若引流效果不佳，则升级为坏死组织清除术。感染性坏死胰腺炎，经内镜胰腺清创与手术清创效果类似，但前者减少术后炎症反应。具体治疗措施胰周液体积聚、感染性坏死引流可选CT、超声引导下的经皮引流术，也可选择超声内镜引导下的经胃、十二指肠引流术。应避免损伤重要结构如肠管、血管等，并且选择距离引流病灶最短路径。当引流量10ml/24h，复查CT确定腔隙减少、消失、无胰瘘时可拔管。有胰管离断综合征的患者有假性囊肿复发倾向，可延长其胰管支架留置时间。（中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组,《中华胰腺病杂志》编辑委员会,《中华消化杂志》编辑委员会.中国急性胰腺炎诊治指南（,沈阳）[J].中华胰腺病杂志,,19(5):-.）一项综述，纳入8项关于急性胰腺炎或急性坏死性胰腺炎患者开放手术的临床研究。结果显示术后的主要并发症胰瘘、肠瘘和大出血，发生率较高。急性胰腺炎手术主要并发症发生率总结胰腺坏死清创术强调「Stepup」原则，手术指征为感染性胰腺坏死和症状性无菌性坏死，手术死亡率为4%-25%。出血是胰腺清创术后需要早期再次探查的最常见指征，术后出血率为7-50%。术后早期出血通常是由胰周动脉或静脉的撕裂伤或撕脱伤导致。术后晚期出血通常是由于腹膜后假动脉瘤破裂，血液可进入游离腹腔或通过术中放置的引流管流出。治疗方法取决于患者的血流动力学是否稳定：不稳定---紧急手术、稳定---DSA排版：刘海洋投稿及合作：liuhaiyang1dxy.cn题图及插图：站酷海洛预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
