各种疾病的终止妊娠时机 [复制链接]

1.妊娠剧吐/p>

(1)经治疗后病情无好转，出现下列情况危急生命时，需考虑终止妊娠:①持续黄疸；②持续蛋白尿；③持续体温≥38℃；④心率≥次/分；⑤伴发Wernicke-Korsakoff脑病。

(2)综合考虑以下因素:如意外妊娠、多胎妊娠、合并严重抑郁症等，适当放宽终止妊娠指征。

2.高血压/p>

(1)妊娠期高血压、子痫前期可期待至37周后终止妊娠。

(2)重度子痫前期:①＜26周经治疗病情不稳定者建议终止妊娠；②26～28周根医院母胎诊治能力决定是否可以行期待治疗；③28～34周病情不稳定，经积极治疗24～48小时病情仍加重应终止妊娠；④＞34周，胎儿成熟后可考虑终止妊娠；⑤≥37周后考虑终止妊娠。⑥出现以下情况无需考虑孕周，应在母体病情进一步发展前尽快终止妊娠:无法控制的重度高血压、肺栓塞、胎盘早剥、弥散性血管内凝血、死胎、胎儿窘迫等。

(3)子痫:抽搐控制后，病情稳定尽快终止妊娠。

(4)慢性高血压:无并发症且不需服药治疗的38～39周终止妊娠，需服药控制的37～39周终止妊娠，并发子痫前期病情稳定期待至37周后终止妊娠，并发重度子痫前期按重度子痫前期处理。

3.HELLP综合征:①估计胎儿无法存活者，控制症状后尽快终止妊娠；②≥34周积极治疗后尽快终止妊娠；③＜34周，母胎稳定的情况下期待治疗24～48小时，促胎肺成熟后终止妊娠。

4.糖尿病/p>

①不需胰岛素治疗的妊娠期糖尿病孕妇，无母胎并发症，妊娠39周后收入院，严密监测下等到预产期，无自然临产者采取措施终止妊娠。

②孕前糖尿病及需胰岛素治疗的妊娠期糖尿病，如果血糖控制良好，37～38周入院，38周后检查宫颈成熟度，38～39周终止妊娠。

③有死胎、死产史，或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎肺成熟后，及时终止妊娠。

④糖尿病伴微血管病变者，36周后入院，促胎肺成熟后及时终止妊娠。

⑤40周后要重点评估胎儿体重后积极引产，严密观察产程进展，产程缓慢可适度放宽剖宫产手术指征。

5.妊娠期肝内胆汁淤积症:没有好的循证医学证据，需综合考虑。①重度ICP建议34～37周终止妊娠。②轻度ICP:38～39周终止妊娠。

6.呼吸窘迫综合征:≥28周发病者积极终止妊娠。

7.肺结核:多数轻型肺结核可继续妊娠，重症活动性肺结核、合并其他系统疾病不能继续妊娠、同时伴有其他部位结核、妊娠明显加重肺结核病情、合并慢性消耗性疾病如艾滋病等需终止妊娠，妊娠早期发生活动性肺结核，应在8周内性人工流产，妊娠晚期如行肺叶切除，应在38～39周终止妊娠。

8.心脏病/p>

①心脏病妊娠风险分级Ⅰ～Ⅱ级且心功能Ⅰ级者可以妊娠至足月，如果出现严重心脏并发症或心功能下降则提前终止妊娠。

②心脏病妊娠风险分级Ⅲ级且心功能Ⅰ级者可以妊娠至34～35周终止妊娠，如果有良好的监护条件，可妊娠至37周再终止妊娠；如果出现严重心脏并发症或心功能下降则提前终止妊娠。

③心脏病妊娠风险分级Ⅳ级但仍然选择继续妊娠者，即使心功能Ⅰ级，也建议在妊娠32～34周终止妊娠；部分患者经过临床多学科评估可能需要在孕32周前终止妊娠，如果有很好的综合监测实力，可以适当延长孕周；出现严重心脏并发症或心功能下降则及时终止妊娠。

④心脏病妊娠风险分级Ⅴ级者属妊娠禁忌证，一旦诊断需要尽快终止妊娠，如果患者及家属在充分了解风险后拒绝终止妊娠，需要转诊至综合诊治和医院进行保健，综合母儿情况适时终止妊娠。

9.乙型病毒性肝炎:根据病情的严重程度决定是否终止妊娠，①非重型乙肝治疗后好转可继续妊娠；②妊娠后乙肝病情加重、治疗效果欠佳、肝功能及凝血功能持续恶化者需及时终止妊娠；③重型乙肝经治疗病情稳定后选择有利时机，即凝血功能、白蛋白、胆红素、转氨酶等重要指标改善并稳定24小时左右终止妊娠。

10.肝硬化:对妊娠影响有争议，妊娠早期有肝功能不全、凝血酶原时间延长或食管静脉曲张的孕妇，应及早终止妊娠。若单纯食管静脉曲张，患者有迫切希望妊娠，则先做门腔静脉分流术后再妊娠。

11.妊娠期急性脂肪肝:一旦确诊，不论病情轻重、病期早晚，均应尽快终止妊娠。

12.慢性肾炎、肾病综合征/p>

①妊娠早期肾功能正常，仅表现无症状蛋白尿，可继续妊娠，若已经出现严重高血压、蛋白尿及水肿，应考虑终止妊娠。

②妊娠中晚期，肾功能不全者，考虑34周左右终止妊娠，病情稳定，胎儿生长情况良好，可于37周终止妊娠。

③肾功能持续恶化，血压控制不满意或胎儿窘迫，则随时终止妊娠。

13.甲状腺功能亢进症:①单纯甲亢不是终止妊娠指征；②如合并甲亢性心脏病、妊娠期高血压、子痫前期等严重并发症，考虑终止妊娠；③合并甲亢危象病情稳定后尽快终止妊娠。

14.甲状腺功能减退症:单纯甲亢不是终止妊娠指征，但需要尽早治疗。

15.特发性血小板减少性紫癜:＜50×10^9/L并有出血倾向需给予糖皮质激素等药物治疗，治疗无效血小板进行性下降＜10×10^9/L，需要行脾切除，分娩前需将血小板尽可能提高至50×10^9/L，妊娠早期急剧降低并有出血征象者，应尽早终止妊娠。

16.系统性红斑狼疮:

①＜24周，内科治疗无效，母胎情况进行性恶化，计算终止妊娠。

②24～28周，经治疗，母体心、肝、肾、中枢神经系统功能无好转，或进展为重度子痫前期，胎儿窘迫，则及时终止妊娠。

③≥34周，有肝、肾或中枢神经系统功能异常，高血压、胎儿生长受限、胎盘功能降低、羊水过少、脐动脉舒张期血流缺失或反流、胎心异常者，均应及时终止妊娠。

④抗SSB(La)及抗SSA(Ro)抗体阴性，无上述情况者，可严密监测至40周终止妊娠。

17.混合型结缔组织病:根据病情决定终止妊娠时机，不宜超过预产期，疾病进展为进行性肺动脉高压，轻度可加强监护，防治心衰，争取延长至32周，病情恶化，心衰难以控制，应及时终止妊娠。

18.急性阑尾炎:一旦确诊，积极抗感染治疗的同时，立即手术治疗(一般12小时内)，阑尾切除术后可继续妊娠。如离预产期尚远则可给镇静药保胎治疗。如已近预产期可任其自然分娩。因腹肌用力而导致伤口裂开的风险很小。

19.急性胰腺炎:单纯急性胰腺炎并非终止妊娠指征，重症急性胰腺炎伴感染或坏死时需要立即手术治疗，可同时新剖宫产，，重症水肿型胰腺炎可采用保守治疗，同时继续妊娠。

20.急性胆囊炎:症状轻，可给予药物保守治疗，无需手术治疗，妊娠中期，保守治疗失败，可于腹腔镜下手术治疗，术后继续抗感染治疗，继续妊娠者予以保胎治疗，妊娠晚期，可先行剖宫产，再行胆囊切除术。

21.肠梗阻:①不完全性肠梗阻:经保守治疗好转，继续妊娠在给予保胎治疗；②完全性肠梗阻或保守治疗失败的患者必须手术治疗:＜37周行剖腹探查术，然后继续妊娠，≥37周，胎儿成熟，可先行剖宫产，再行腹腔探查术。

22.子宫肌瘤:

(1)妊娠早、中期一般无需手术治疗，若出现肌瘤变性，多采取镇痛及保守治疗。存在以下情况需手术治疗:①浆膜下肌瘤蒂扭转；②肌瘤异常增大或嵌顿于盆腔，影响继续妊娠；③肌瘤压迫邻近器官，出现严重不适症状；⑤肌瘤红色变性、保守治疗无效。

(2)妊娠中晚期:①肌瘤小且无症状，无需特殊处理；②肌瘤大无症状，尽可能采取保守治疗，等待足月自然临产；③肌瘤大、阻塞产道，选择性剖宫产。

23.子宫颈癌:

(1)不考虑继续妊娠:①在妊娠期间，各期子宫颈癌均可根据患者及家属的意愿，终止妊娠并治疗子宫颈癌。②妊娠20周前发现IA2及以上的子宫颈癌，原则上建议进行终止妊娠手术及子宫颈癌常规手术。③对需要保留生育功能的早期子宫颈癌患者，可以在终止妊娠后行保留生育功能的手术。

(2)对选择继续妊娠保留胎儿，采取个体化处理原则。

①IA1期：期待治疗，在妊娠期间严密监测管理，包括重复细胞学、阴道镜检查，如未发现肿瘤进

展，可以推迟到产后治疗。由于此种方法存在子宫颈癌进展的风险，需要患者及家属明确的知情同意。

②在妊娠20~30周IB期以上的患者，可采用新辅助化疗2~3疗程后，促胎儿肺成熟。

③妊娠30周以上发现的子宫颈癌患者，也可以进行新辅助化疗，一般进行1个疗程，在化疗最后一个疗程到

预计分娩时间，应有3周间隔，以避免化疗对母儿产生骨髓抑制（出血、感染及贫血）。因妊娠34周后发生自发早产的可能性大，故不建议在妊娠33周后进行新辅助化疗。

④IGCS和ESGO关于妊娠合并子宫颈癌年共识认为，分娩应推迟至妊娠35周以后，年共识认为分娩推迟至足月妊娠（≥37周），但如孕妇状况恶化或需要放射治疗，可以尽早终止妊娠。

24.卵巢肿瘤:12周前可观察，手术指征包括:高度怀疑为恶性卵巢肿瘤，肿瘤直径大于8cm，出现急腹症（如囊肿扭转、破裂）或者严重的临床并发症。16～20周是最佳的手术时机。如为恶性肿瘤，要求保留胎儿的，行保留生育的分期手术，术后化疗方案的选择参照非孕期。有研究报道孕14周后应用紫杉醇+卡铂的化疗是安全的，化疗时间应尽量避免分娩前2周。

25.胎膜早破:

①24周：为无生机儿阶段，由于需期待数周才能获得生存可能，早产儿不良结局发生率较高，且母儿感染风险大，多不主张继续妊娠，以引产为宜。

②24~27+6周可以依据孕妇本人及家属的意愿选择是否终止妊娠。如选择保胎，要充分告知期待保胎过程中的风险。但如果已经羊水过少宜考虑终止妊娠。

③28~33+6周无继续妊娠禁忌，应保胎、延长孕周至34周，保胎过程中给予糖皮质激素和抗生素治疗，密切监测母胎状况。

④34~36+6周:不宜继续保胎，根据情况采用引产或剖宫产终止妊娠。

⑤≥37周:破膜后2~12小时内积极引产。

⑥无论任何孕周，明确诊断的宫内感染、明确诊断的胎儿窘迫、胎盘早剥等不宜继续妊娠者需及时终止妊娠。

26.胎盘早剥:

①＜35周0~I级胎盘早剥者，行促胎肺成熟的同时考虑保守治疗。保守治疗过程中，应密切行超声检查，监测胎盘早剥情况。一旦出现明显阴道出血、子宫张力高、凝血功能障碍及胎儿窘迫时，应立即终止妊娠。

②I级胎盘早剥，出现其他剖宫产指征、产妇病情恶化，剖宫产终止妊娠；

③ll级胎盘早剥，不能在短时间内结束分娩者；

④产妇病情急剧加重危及生命时，论胎儿是否存活，均应立即剖宫产。

27.前置胎盘:

①无症状者:合并胎盘植入≥36周择期终止妊娠，完全性前置胎盘≥37周择期终止妊娠，边缘性前置胎盘≥38周择期终止妊娠，部分性前置胎盘根据胎盘遮盖宫颈内口情况适时终止妊娠。

②出血量多短时间不能分娩、胎儿窘迫、休克，立即终止妊娠。

28.羊水过多:轻者39～39+6周，羊水量反复增长，各种治疗无效，自觉症状严重者，妊娠≥34周，胎肺已成熟，可终止妊娠；如胎肺未成熟，可给予地塞米松促胎肺成熟治疗后再考虑终止妊娠。

29.羊水过少:36～37+6周、胎儿可宫外存活者，应及时终止妊娠。合并胎盘功能不良、胎儿窘迫，或破膜时羊水少且严重粪染，估计短时间不能结束分娩者，应行剖宫产。

30.脐带脱垂:发现脐带脱垂，胎心尚好，胎儿存活者，应争取尽快娩出胎儿。

①宫口开全：胎头已入盆，行产钳术；臀先露行臀牵引术。

②宫口未开全：产妇立即取头低臀高位，将胎先露部上推，应用抑制子宫收缩的药物，以缓解或减轻脐带受压；严密监测胎心，同时尽快行剖宫产术。

31.前置血管:无情况者34～37周择期剖宫产，一旦出现下列情况紧急剖宫产:出血、胎膜早破、胎儿窘迫。剖宫产时应该迅速娩出胎儿，不推荐延迟断脐。

32.胎儿生长受限:

①28~32周:如脐动脉血流出现异常（舒张末期血流缺失或反向）同时合并静脉导管a波异常（缺失或反向），建议尽快完成糖皮质激素促胎肺成熟后，积极终止妊娠。如果是单纯脐动脉血流舒张末期反向，而没有其他胎儿窘迫的证据（如异常电子胎心监护图形、静脉导管a波异常等），可期待妊娠至不超过孕32周。

②32~34周:如单纯的脐动脉舒张末期血流缺失，而没有其他胎儿窘迫的证据（如异常电子胎心监护图形、BPP＜4分、静脉导管a波异常等），可期待妊娠至不超过孕34周。

③34~37周:单次脐动脉多普勒血流升高不应作为立即分娩的指征。应考虑完善对胎儿健康情况的系统评估，密切随访病情的变化。如胎儿监护情况良好，可期待至孕37周以后分娩。≥34周的FGR胎儿如果出现停滞生长≥2周、羊水过少、BPP＜6分、无应激试验频发异常图形或明确的多普勒血流异常，可考虑积极终止妊娠。

④≥37周:可以考虑积极终止妊娠。如果继续期待观察，需要和家属沟通期待观察与积极分娩的利弊。

33.母儿Rh血型不合:胎儿无贫血，产科处理原则不变，有贫血，35周后胎肺成熟终止妊娠。

34.双胎妊娠:

①无并发症及合并症的双绒毛膜双胎可期待至孕38周时再考虑终止妊娠，可以选择阴道试产。

②无并发症及合并症的单绒毛膜双羊膜囊双胎可以在严密监测下至妊娠37周终止妊娠，可以选择阴道试产。

③单绒毛膜单羊膜囊双胎的分娩孕周为32~34周，也可根据母胎情况适当延迟分娩孕周，行剖宫产终止妊娠。

35.早产:

①经治疗早产不可避免、停用宫缩抑制剂，但是＜32周可用硫酸镁保护胎儿神经。

②宫内感染。

③≥34周，顺其自然，不必干预。

36.无任何合并症或并发症:41～41+6周引产。

37.瘢痕子宫:

①前次为古典式剖宫产:36～37周剖宫产。

②有广泛或复杂子宫肌瘤剔除术史:37～38周剖宫产。

③不建议将超声测量子宫瘢痕作为决定分娩计划的证据。

38.高龄孕妇:建议年龄≥40岁的高龄孕妇在39~40周终止妊娠，高龄不是剖宫产术的指征，尤其是40岁以下的孕妇，其阴道分娩的成功率及安全性与适龄初产妇无显著差异。

39.生殖器疱疹:临床病损未愈或产道有疱疹病毒者，应争取在破膜前或胎膜已破4小时以内行剖宫产。如胎膜已破4小时以上，有上行感染可能，应行阴道分娩。初次感染发病不足1个月者，仍应该以剖宫产结束妊娠为宜。

40.艾滋病:

①胎膜完整，病毒载量＞1,copies/mL，38周剖宫产。

②病毒载量＜1,copies/mL，抗逆转录治疗，≥39周终止妊娠。