三湘都市报·新湖南客户端全媒体记者李琪通讯员欧阳振华李跃芳实习生肖雨璐
“医保支付”是医保部门和医疗机构之间的一种结算。但DRG/DIP支付方式改革，能显著降低老百姓就医的费用负担。这种结算方式，医院主动控制成本，减少不必要的诊疗、医药以及耗材项目，降低医疗费用。
3月10日，湖南省医疗保障局联合省财政厅、省卫健委在长沙召开全省DRG/DIP支付方式改革三年行动暨长株潭区域统筹推进DRG改革启动大会，这标志着全省DRG/DIP支付方式改革三年行动全面推进，长株潭区域统筹推进DRG改革工作全面启动。
什么是DRG/DIP付费方式？
不久前，邵阳市72岁的刘国华（化名）胆囊炎诱发急性胰腺炎，医院治疗。多年的老毛病，之医院住院治疗。但这次出院去结算费用时，自付部分的费用为元，比之前的元少了好几百。住院天数也从之前的10天，缩减到8天。
让刘国华医疗费用减少的，就是DIP医保支付方式。
什么是DRG/DIP付费方式？DRG和DIP付费是国家医保局确定的2套针对住院行为进行医保支付的具体模式。
DRG付费，即按疾病诊断相关分组付费，根据疾病诊断、治疗方式和病人个体特征等情况形成不同的诊断相关组，每一个诊断相关组确定统一付费标准。
DIP付费，即按病种分值付费，根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例的总分值计算分值点值，形成支付标准。
DRG/DIP付费“改革”改在哪里？
按项目付费，患者用了多少钱，就按比例报销多少钱。医保支付传统的“按项目付费”，是以医疗服务的个体单元为基础，以药品、耗材、医疗服务行为产生的费用来进行叠加，出院的时候由患者和医保共同负担。
DRG和DIP付费则是以病组或病种为单元来“打包”付费，超出“打包”医院自行承担。这种付费方式，在医保支付单元上发生了改变。
通过推进DRG和DIP付费，将使医疗机构的药品、耗材、检医院收益转变为治疗成本，将有效减少“大处方”“大检查”等过度医疗现象，医院节省成本增加产出，提升医疗资源利用效率，规范临床医疗行为，从而实现患者的住院天数下降、治疗周期缩短、治疗费用下降，有效减轻患者经济负担，改善患者就医体验。
我省不同市州为何选择不同付费方式？
据介绍，目前我省长沙、株洲、湘潭、郴州、衡阳选择了DRG付费方式。湘潭市为国家DRG付费示范点。郴州市是我省唯一的一个省级试点城市，自年6月1日开始DRG实际付费。邵阳是国家DIP示范点（全国12个），常德、益阳是国家DIP试点地区，其余的市州均选择了DIP付费方式。
DRG和DIP两种付费方式具体有什么不同？为何各市州的选择不同？
以郴州市的DRG付费方式来说，医保部门通过当地前期几年海量的病案数据，先定一个科学合理的“包干”支付额度。再依据患者所患病种、病情的严重程度、住院时间等因素将参保病患归入相应病组，医院的费用随即确定。
郴州市医保局相关负责人肖铁军透露，年郴州市DRG分组方案确定全市共组DRG；经过优化，目前已经增加到组。
DIP则更突出总额预算管理和支付限额。前期也需要通过海量病案数据分析对比，形成一个“分值”标准。以胃病为例，不同的治疗方式、使用哪种器械，都有具体的“分值”，医生用哪种方式治，需不需要做胃镜？都按“分值”打分。有这样一个“数据库”之后，医保部门初步制定医保基金总额预算，设定一个医保基金的“安全线”。到结算的时候，医院的分值进行综合，医院就以分值向总额中支取应有的付费。
“DIP的分组比DRG更细，国家技术规范中有多种。”邵阳市医保局医药服务科王芳科长表示，DIP医院进行精细化管理，并依据临床需要提供服务，患者医疗质量安全得到保证。
改革试点工作取得了哪些成果？
据介绍，年6月起，湘潭市和郴州市都开始在试点医疗机构实现实际付费，目前两市医保基金运行平稳，医疗资源利用更加充分，患者就医体验也有所改善，实现了改革试点的预期目的，医院、患者、医保三方的共赢。
DRG方式从湘潭市年的数据来看，8医院体现治疗难度的CMI（病例组合指数）由年末的1.10上升到1.12，时间消耗指数由0.96降至0.92，费用消耗指数由0.96降至0.87，尤其是检查检验费较年同比下降19.25%。
邵阳市的DIP付费，同样实现了住院次均费用和平均住院天数的大幅度下降。从年10月—12月实际付费来看，医疗机构的住院次均费用从试点前.75元下降到.44元，降幅6.22%，平均住院日从试点前的8.5日降到7.33日，降幅13.76%。
患者的就医费用得到了实在的减少
湖南省医保局提供的相关数据显示，湘潭市DRG试点医疗机构参保患者年次均自付费用较年减少元，郴州市试点医疗机构患者次均自付费用减少元，在不合理医药费挤出效应明显的同时，因患者住院天数下降、治疗周期缩短等，也一定程度上减轻了患者家庭负担，获得感得到增强。
这种“医疗负担的减轻”获得感，除了邵阳市患者刘国华，郴州市患者刘乐（化名）也深有感触。
42岁的刘乐是郴州华塘人，因为子宫平滑肌瘤、卵巢囊肿于年10月13日医院妇科住院。年10月19日，刘乐出院，在这次住院过程中，刘乐顺利完成了腹腔镜下子宫肌瘤剔除+右侧附件切除手术，总住院费用为.59元。
记者从该院了解到，按照DRG支付方式，刘乐本次住院费用包干价格为11元，经过医生优化诊疗方式，节省了元。按“包干”的支付方式，这笔节省出来的费用，医保基金仍会支付医院。
“在不影响治疗效果的前提下，因为‘包干’我们的医生会主动优化诊疗方式，将住院费的总额进行控制。”该院负责人表示，刘乐以住院费用总额的相关比例进行自付，个人出的费用也就得到减少，体现出医保支付改革带给患者的、实实在在的“获得”。
“经过两年的前期准备，目前运行比较平稳，患者获利了，医院的绩效也提高了。”该院相关负责人表示，自年开始，郴州市就开始准备DRG的实施，医院经过学习、培训，目前已经达到了改革的预期效果。
支付费用降了，治疗效果能保证吗？
以医保支付改革的方式，倒逼医疗机构节省成本，可患者的治疗效果，能保证吗？
杜绝诊疗不足，保证患者治疗的效果，是DRG/DIP付费改革中的重点工作。“患者不用担心，在DRG/DIP付费当中，我们会统一监管机制，非常严格的进行监管。”湖南省医保局医药服务管理处处长邓洁云介绍，在前期海量病案的大数据分析下，每一个病种的患者，平常的住院天数应该是多少？需要达到怎样的治疗效果？会不会再次入院？都属于这个考核的内容。
以湘潭市医保局为例，除了抽查病案等方式，目前该局已经开通专门的投诉渠道，一旦患者发现医疗机构有治疗不足的情况，可以向医保部门投诉举报。
同时，该局也正在推行医保智能审核系统，对医疗费用执行智能筛查。
我省医保支付方式改革如何实施？
根据《湖南省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划实施方案》，到年底，所有市州全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果；到年，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖，在全省全面建立更加管用高效的医保支付新机制。
在改革的推动下，医疗机构不得不改变粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值，医院精细化管理、高质量发展。
[责编:吴岱霞]
[来源:三湘都市报]
