肝癌的早期筛查方法建议 [复制链接]

肝癌的早期筛查方法建议

传统肝癌筛查手段为：超声检查+AFP（甲胎蛋白）

年中国癌症新发病例数前十的癌症分别是：肺癌82万，结直肠癌56万，胃癌48万，乳腺癌42万，肝癌41万，食管癌32万，甲状腺癌22万，胰腺癌12万，前列腺癌12万，宫颈癌11万，这十种癌症占新发癌症数的78%。

年中国癌症死亡人数前十的癌症分别是：肺癌71万，肝癌39万，胃癌37万，食管癌30万，结直肠癌29万，胰腺癌12万，乳腺癌12万，神经系统癌症7万，白血病6万，宫颈癌6万，这十种癌症占癌症死亡总数的83%。

年中国癌症新发病例数前十的癌症类型

年中国癌症死亡例数前十的癌症类型

肝癌在我国所有肿瘤相关病死率占第二位

年中国男性新发癌症病例数万，占总数的54%，其中肺癌、胃癌、结直肠癌、肝癌发病数最多。

年中国男性癌症死亡病例数万，占总数的61%，其中肺癌、肝癌、胃癌、食管癌死亡数最多。

不同分期肝癌的预后差异巨大，复旦大学肝癌研究数据表明，小肝癌术后五年生存率71%、术后十年生存率39%

世界肝癌分布图

年全球癌症死亡病例万例，其中中国癌症死亡人数万，占癌症死亡总人数30%，主要由于中国癌症患病人数多，癌症死亡人数位居全球第一。

早诊早治是提高生存率的关键

我国乙型肝炎相关性肝癌占80%左右

原发性肝细胞癌占肝癌的90%，原发性肝癌（HCC）有：肝细胞肝癌、胆管细胞癌、肝细胞+胆管细胞混合癌

肝细胞肝癌病理图片

肝癌临床分为：结节型、团块型、弥漫型

临床表现：肝区不适、腹胀、局部包块、食欲减退

体征：肝大、腹水、局部包块

肝癌早期筛查要点

筛查对象：所有肝癌高危人群

高危人群：肝炎病*感染者，HBV/HCV所致的肝硬化、酒精性肝硬化者，过量饮酒者，不洁饮水、摄入有*食物或化学物质，寄生虫感染，有肝癌家族史者或患有非酒精性脂肪肝或自身免疫性肝病的肝硬化等

筛查年龄：男性35岁或40岁以上、女性45岁或50岁以上

筛查间隔：每隔6个月检查一次，严重的每3-6个月左右筛查一次

筛查方案：超声检查+AFP联合应用

肝癌早期影像学筛查

肝癌的影像学早期筛查：超声、CT、MRI、PET-CT的特点

超声筛查

操作简便、实时无创、移动便捷、费用低、最常用

可早期、无创、敏感的查出肝内占位性病变，鉴别囊、实性，良、恶性，占位与周边组织的关系，观察转移灶，周围血管、胆管侵润情况，结节及周边血流供应情况等

超声造影可提示结节内部及周围血流动力学变化，鉴别不同性质的结节，可明确地观察肝癌内“快进快出”的特征

在高危人群中，定期肝脏超声检查可检测到直径1-2cm的小肝癌，弥补因单纯AFP检测遗漏的40%的小肝癌的检出率

超声显示无结节，则6个月复查。有＞1cm则进行超声造影/CT/MRI检查。若结节＜1cm则3-6个月复查

原发性肝癌的超声表现

表现不同的回声类型：小肿瘤通常表现为低回声，而大肿瘤由于继发组织学的变化，如纤维化、脂肪变性等常呈现出不均匀低回声或高回声

直接征象：

肝内病灶形态和内部回声与肿瘤的大小及病程有密切关系

1、当肿瘤≤5cm时，多呈类圆形，低回声或结节状低回声，也可呈高回声，肿瘤周围可伴有低回声声晕，周围及内部CDFI显示血供不丰富

2、当肿瘤＞5cm时，呈圆形或不规则结节状等回声，少数呈结节状高回声，肿瘤周围多有声晕，CDFI显示丰富环绕样血流。肝癌伴肿块出血坏死液化时，肿瘤呈混合性回声

间接征象：

1、肿块较大时可造成肝脏形态改变。肿块压迫周围血管，造成血管变细、绕行、截断

2、肿瘤增大或位于第一肝门处时，可压迫肝管引起肝内胆管扩张

转移征象：

1、肝癌伴肝内局部转移，在原发肝癌周围出现卫星状布散的小结节

2、肝癌伴门静脉、下腔静脉癌栓时，出现低回声，并管腔增宽

3、肝癌伴淋巴结转移，在肝门处、腹主动脉旁、锁骨上出现圆形低回声肿大淋巴结

4、晚期肝癌患者出现腹水、胸水

超声影像检查不明确，需要超声造影或其他影像学或多学科会诊/穿刺活检等

肝脏超声和血清AFP筛查异常者：进行超声造影、动态增强CT、多模态MRI，是明确诊断的影像学首选检查方法

肝癌的超声造影表现

肝癌增强CT动脉期、静脉期表现

肝癌超声造影表现“快进快出”

CT/MRI筛查

肝癌影像学诊断依据：主要是“快进快出”的强化方式

可检出肝内占位性病变，肝癌动态增强扫描可呈现“快进快出”均匀或不均匀的强化，动态增强MRI可提高≤1cm的结节检出率及对肝癌良恶性的鉴别诊断的准确性。

多模态MRI检出和诊断≤2cm的肝癌的能力优于动态增强CT

直径≤1.0cm肝癌：肝细胞特异性对比剂磁共振成像（EOB-MRI）可提高检出率以及对肝癌诊断与鉴别诊断的准确性

肝癌增强MRI动脉期和静脉期表现

肝癌的MRI和超声造影表现

PET-CT筛查

PET（功能显像）+CT（解剖显像）融合。探测核素标记的各类示踪剂而成像。不作为常规筛查使用，常用于有特殊要求或常规影像无法判断的病变或治疗后疗效评估及转移性病灶检查等，须在医师指导下应用

对于小肝癌的检出率、敏感性、特异性，依次为动态增强MRI---动态增强CT---超声造影---常规超声。超声筛查以其诸多优势，作为常规筛查影像方法

对于缺乏典型肝癌影像学特征的肝占位性病变，肝病灶穿刺活检可获得明确的病理诊断。肝病灶穿刺活检可对明确病灶性质、肝病病因、肝癌分子分型、为指导治疗和判断预后提供有价值的信息

肝病灶穿刺活检需要在超声或CT引导下进行，但是，因超声具有实时、无辐射、可有效避开血管、易操作等优势，以在超声引导下穿刺活检为首选

AFP用于肝癌筛查

优点-普遍适用，应用广泛，阳性率60-70%，操作方便，价格低。AFP阳性为＞ng/ml，或至少3次测定AFP上升≥7ng/ml/月

缺点：早期肝癌阳性率低30-40%，特异性不高，生殖细胞肿瘤，慢性乙肝及肝硬化均可升高，晚期肝癌有的并不高。

原发性肝癌诊疗规范（版）推荐：高危人群每隔六个月进行一次筛查。

标记物的联合检测是早期筛查小肝癌的有效且经济的策略，为众多指南所推荐

超声检查、AFP、AFP-L3、DCP，可提高小肝癌的检出率

AFP及其异质体L3，是诊断原发性肝癌（HCC）的重要指标，DCP是诊断肝癌的另一个重要指标，可与甲胎蛋白互为补充。

约30%的肝癌患者AFP正常，就检测甲胎蛋白异质体，可联合检测a-L-岩藻糖苷酶，异常凝血酶原等。AFP-L3+DCP提高AFP阴性患者肝癌的检出率，可应用于筛查、诊断、预后和疗效评价

AFP-L1来源于良性肝细胞

AFP-L2来源于孕妇

AFP-L3来源于癌变肝细胞

AFP-L3对肝癌的检测的特异性高达95%以上

异常凝血酶原（DCP，又称PIVKA-II）

HCC患者的血清DCP水平却显著升高采用DCP40ng/ml的界值诊断HCC，灵敏度和特异性分别为48.16%和95.93%，综合准确度高达71.63%

HCC患者血清中DCP的阳性率为55%，高于AFP45%的阳性率，DCP与AFP并无相关性，二者对诊断HCC具有互补性，联合二者用于辅助诊断HCC，灵敏度可提高至71%

AFP/AFP-L3/DCP在欧美、日本、韩国等用于早期肝癌早诊被写入了指南规范。日本通过国家筛查项目，肝癌早期检出率达到60%，而我国只有30%

联合AFP/AFP-L3/DCP可将肝癌的检出率提高灵敏度至94.57%，三者并无相关性，可优势互补

高尔基体蛋白73（GP73）是早期肝癌发生的强风险因子，可以预测肝脏炎症的肝纤维化与肝功能分级相关

血浆游离微小核糖核酸（microRNA）也可作为肝癌早期诊断标志物

总结

早期筛查是提高原发性肝癌（HCC）生存率的关键，常规筛查方法是：超声+AFP；可增加AFP-L3/DCP检查；高危人群筛查间隔时间是六个月；超声+AFP+AFP-L3+DCP筛查异常者，进行超声造影、动态增强CT、多模态MRI、或者进行超声引导下穿刺活检

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