慢性胰腺炎
大纲要求
（1）病因和发病机制
（2）临床表现
（3）诊断和鉴别诊断
（4）治疗原则、内科治疗措施与手术指征
（5）预后
01病因和发病机制
1.饮酒：酒精及其代谢产物的细胞*性作用可导致胰腺慢性进行性损伤和纤维化，胰液黏稠及蛋白沉淀可使胰管引流不畅和结石形成。
2.胆道系统疾病：各种胆系疾病及胰液流出受阻，引起复发性胰腺炎,在此基础上逐渐发展为慢性胰腺炎。
3.自身免疫性胰腺炎：所有自身免疫病的病理机制均可成为自身免疫性胰腺炎的病因，如干燥综合征、硬化性胆管炎等自身免疫性疾病合并胰腺炎。
4.急性复发性胰腺炎：小部分频繁发生的酒精性急性胰腺炎可以逐渐转变为慢性胰腺炎，多数遗传性胰腺炎患者由急性胰腺炎的复发而致。很多慢性胰腺炎的初期阶段呈急性复发胰腺炎，实际上是多年进展性无痛性的胰腺功能缺失和钙化。
我国慢性胰腺炎最常见的病因是
A：急性胰腺炎后遗
B：长期饮酒
C：胰管畸形
D：胆道疾病
E：Oddi括约肌功能障碍
解析：慢性胰腺炎是指由于各种不同原因所致的胰腺局部、节段性或弥漫性的慢性进展性炎症，导致胰腺组织和（或）胰腺功能不可逆的损害。临床表现为反复发作性或持续性腹痛、腹泻或脂肪泻、消瘦、*疸、腹部包块和糖尿病等。我国慢性胰腺炎多见于中年男性。西方以及亚太大多数国家的慢性胰腺炎与嗜酒有关。而在我国以胆道疾病的长期存在为主要原因。
答案：D
02
临床表现
（一）症状
1.腹痛常见，占90%左右，多呈间歇性发作，少数呈持续性，疼痛多位于上腹部，可向背部、双侧季肋部、前胸、肩胛等处放散，饭后或饱餐后可诱发，仰卧位时加重，前倾、坐位减轻。发作时可伴有发热或*疸。间歇期可无症状，或仅有消化不良表现。少数患者以隐袭慢性炎症方式进行，临床上可不发生腹痛。
2.胰腺外分泌不足的表现，患者可出现食欲减退、腹胀、不耐油腻食物等，大便次数频繁、量多，色淡，有恶臭。搜集整理长期腹泻致患者消瘦、医学
教育网搜集整理营养不良及维生素A、D、E、K缺乏等症状。
3.胰腺内分泌不足的表现，10-20%患者有显著糖尿病症状，如多饮、多食、多尿、体重减轻等。约50%患者发生隐性糖尿病，葡萄糖耐量试验结果异常。
（二）体征
腹部压痛与腹痛不相称，多数患者仅有腹部轻压痛。当并发胰腺假性囊肿时，腹部可扪及表面光滑包块。当胰头肿大、胰管结石及胰腺囊肿压迫胆总管时，可出现*疸。
慢性胰腺炎的主要临床表现不包括
A：持续性上腹痛
B：慢性腹痛
C：可有尿糖
D：可有*疸
E：呕血
解析：腹痛是慢性胰腺炎最突出的症状，60%～90%的病人有程度不等的腹痛。胰腺功能不全表现在慢性胰腺炎的后期，可出现吸收不良综合征和糖尿病的表现。由于胰腺外分泌功能障碍引起腹胀、食欲减退、恶心、嗳气、厌食油腻、乏力、消瘦、腹泻甚至脂肪泻。腹部压痛与腹痛不相称，多仅有轻度压痛。当胰头肿大和纤维肿块及胰腺囊肿压迫胆总管，可出现*疸。慢性胰腺炎症状繁多而无特异性，典型病例可出现五联征：上腹疼痛、胰腺钙化、胰腺假性囊肿、糖尿病及脂肪泻。但同时具有五联征者不多。
答案：E
03
诊断和鉴别诊断
诊断：①有慢性胰腺炎影像学证据；②胰腺外分泌功能明显降低的临床表现；③组织病理学有慢性胰腺炎改变。
鉴别诊断：
1.胆道疾病
单纯的胆道疾病不会引起胰腺内、外分泌功能不全等症状，且影像学检查结果没有胰腺结石、钙化、胰管扩张等改变。但胆道疾病可能会引起胆源性慢性胰腺炎，医生会根据症状、体征、辅助检查等进行综合判断。
2.小肠性吸收功能不良
多发于年轻患者，一般不会出现腹痛，血液学检查常出现贫血。也可通过影像学检查、肠镜等进行鉴别诊断。
3.慢性肝病
可能会伴有腹水、脾肿大，没有胰腺内、外分泌功能不全等症状，肝功能检查、肝炎病*标志检测、影像学检查结果亦可帮助鉴别。
4.胰腺癌
慢性胰腺炎与胰腺癌的鉴别是最重要，也是最困难的，因为二者临床表现、影像学检查、实验室检查相似，甚至部分慢性胰腺炎患者会进展为胰腺癌，所以有时需要EUS引导下行细针穿刺，甚至开腹手术，取组织进行细胞学或组织学检查。
男性，51岁，上腹痛10余年，近二年出现腹泻，血糖正常，血清CCK-PZ浓度显著提高，结肠镜检查为正常粘膜像，可能的诊断为
A：慢性胰腺炎
B：结肠炎
C：结肠功能紊乱
D：隐形糖尿病
E：慢性肝炎
答案：A
04
治疗原则、内科治疗措施与手术指征
慢性胰腺炎治疗所追求的目标是:消除病因，控制症状，改善胰腺功能，治疗并发症和提高生活质量等。
（一）腹痛的治疗
1.药物治疗口服胰酶制剂、皮下注射奥曲肽及非阿片类止痛药可缓解部分腹痛。顽固性、非梗阻性疼痛可行CT、EUS引导下腹腔神经阻滞术。
2.内镜治疗ERCP下行胰管括约肌切开、胰管取石术及胰管支架置入术使许多患者避免或延缓了手术干预，已成为一线治疗方法。
3.手术治疗当内镜治疗失败或疼痛复发时可考虑手术治疗。
（二）胰腺外分泌功能不全的治疗
采用高活性、肠溶性胰酶替代治疗并辅助饮食疗法，胰酶应餐中服用，同时应用PPI或H2受体拮抗剂抑制胃酸分泌。
（三）胰腺内分泌功能不全的治疗
如患者合并糖尿病，可给予胰岛素治疗。
（四）自身免疫性胰腺炎的治疗
糖皮质激素是治疗自身免疫性胰腺炎的有效方法，尽管激素治疗有效，但不能完全逆转胰腺的形态学改变。
（五）外科治疗
慢性胰腺炎的手术指征:①内科或内镜处理不能缓解的疼痛；②胰管结石、胰管狭窄伴胰管梗阻；③发生胆道梗阻、十二指肠梗阻、门静脉高压和胰性腹水或囊肿等并发症；④不能排除癌变者。
（六）患者教育
慢性胰腺炎患者须禁酒，戒烟，避免过量高脂、高蛋白饮食。长期脂肪泻患者应注意补充脂溶性维生素及维生素B12、叶酸，适当补充各种微量元素。
05
预后
积极治疗可缓解症状，但不易根治。晚期患者多死于并发症。
你全做对了吗？
主治医师大纲复习计划
消化内科学主治医师专业知识大纲共24节，本周复习梳理笔记计划如下
周一：肝脓肿
周二：急性胰腺炎（一）
周三：急性胰腺炎（二）
周四：慢性胰腺炎
周五：胰腺癌
戳“阅读原文”
