抗血栓药物会增加胰腺术后出血的风险吗看看 [复制链接]

北京中科医院是怎么样 http://baidianfeng.39.net/a_yufang/161225/5154116.html
尽管近年来外科技术发展迅速，但胰腺切除术后出血（postpancreatectomyhemorrhage，PPH）仍然是胰腺手术后最严重的并发症，PPH一旦发生，往往需要行介入治疗甚至再次手术，有报道PPH的死亡率为3%～35%。随着人口老年化，伴有基础疾病的老年患者数量越来越多，而其中相当比例的老年患者在接受各种抗血栓药物(antithromboticagents，ATAs)来预防各种血栓性疾病。ATAs与PPH的关系尚缺乏高证据等级的研究阐明，在此背景下，医院医院回顾性的分析了自.7至.6共计名接受胰腺切除手术的患者，以评估ATAs是否显著增加PPH的风险。定义和研究方法1胰腺切除术后出血（PPH）PPH定义为胰腺手术后60天内的出血。根据国际胰腺外科研究小组(ISGPS)共识，由出血发生时间、部位、患者的临床情况和治疗结果决定出血的分级。按出血时间，分为早期(≤术后24小时)出血和迟发性(术后24小时)出血。按部位分为消化道出血和消化道外出血。消化道出血包括吻合口出血和胃肠道溃疡出血。消化道外出血包括腹腔出血、伴或不伴假性动脉瘤的动脉血管、静脉血管和手术创面出血。严重出血的定义为大量失血(血红蛋白浓度降低3g/dL)和/或出现可能危及生命的异常生命体征、需要输血(3单位红细胞)和/或侵入性治疗(介入治疗或再手术)。没有上述情况的出血定位为轻微出血。2抗血栓药物（ATAs）ATAs组被定义为术前应用抗血小板及抗凝药物。本研究所指的抗血小板药物包括阿司匹林，氯吡格雷和噻氯匹定，抗凝药物包括华法林、直接口服抗凝药物(directoralanticoagulant，DOAC)以及在停用ATA时应用的桥接肝素。术者一般在术前10天停用抗血小板药物，术前5天停用华法林，术前4-6小时停用肝素，术前24-48小时停用DOACs。胰十二指肠切除术和全胰切除术后常规给予质子泵抑制剂。术后恢复ATAs的时间由医生根据患者的病情和实验室数据来决定。3数据统计与分析统计变量包括患者的年龄、性别、BMI、ASA评分、基础疾病（冠状动脉疾病、外周动脉疾病、脑卒中、房颤、糖尿病和胃十二指肠溃疡）、手术方式、联合门静脉或其他器官切除、手术时间、失血量和术中输血。术后变量包括临床相关胰瘘(ISGPF标准定义为B/C级)、腹腔脓肿、胃排空延迟(delayedgastricemptying，DGE)、血栓并发症、住院天数和90天死亡率等。连续变量对比采用Mann-WhitneyU检验；分类变量对比采用Fisher精确检验。p0.05认为有统计学意义。与PPH相关的变量首先使用单变量分析进行评估。对显著变量(p0.05)进行多变量logistic回归分析，以确定PPH的独立预测因子。所有统计分析使用JMP统计软件版本13.0进行。研究结果1患者特征ATAs组共人；未应用ATAs的患者为对照组，共人。相比对照组，ATA组年龄更大，男性更多（69.4%vs55.9%）。ATA组的ASA≥Ⅲ的几率更高。2手术及术后并发症情况两组患者行胰十二指肠切除术或胰体尾切除术的比率相似。联合门静脉切除率无显著差异。两组在出血量、手术时间、术中输血等术中情况上均无差异。ATAs组胰瘘和胃排空延迟发生率较高，但两组血管并发症发生率无明显差异。此外，ATA组的平均住院时间长于对照组。3术后出血情况（PPH）两组患者共35例发生PPH，其中ATAs组12例，对照组23例。ATAs组的PPH发生率明显高于对照组（8.3%vs2.0%）。ATAs组B、C级的PPH的发生率明显高于对照组(3.5%vs0.7%,p=0.and4.2%vs1.0%,p=0.)。ATAs组的早期出血和迟发性出血发生率均高于对照组。ATAs组主要出血部位为胃肠道溃疡，而对照组主要出血部位为动脉血管。与胃肠溃疡和动脉血管相关的PPH发生率在ATAs组明显高于对照组。尽管ATAs组1例死亡与出血直接相关，但两组间死亡率无显著差异。多因素预测分析显示ATAs应用史、血管疾病史、胰十二指肠切除术、术中输血和胰瘘均为PPH的危险因素，而ATAs应用史和胰瘘是PPH的显著危险因素。在术后第2天至术后第11天，ATAs组未出现迟发性PPH，自术后第12天开始，迟发性PPH的发生率上升。ATAs组迟发性PPH的中位发病时间明显晚于对照组(17.5vs8.5days)。研究者还发现术后恢复应用ATAs的患者迟发PPH率增加(8.6%vs1.6%)，未恢复ATAs的患者迟发PPH则没有增加（见下图）。研究者一步评估了ATAs恢复应用时间和PPH之间的关系，发现在术后1、4、7天内恢复应用ATAs时，PPH的风险均有增加。详细回顾ATAs组12例PPH患者的临床资料，4例早期PPH患者术前均接受单药抗血小板治疗，其中阿司匹林3例，氯吡格雷1例，均未使用肝素作为桥接治疗。在8例迟发PPH患者中，6例患者联合使用ATAs或抗凝药物并接受肝素桥接治疗。12例患者中11例为胰十二指肠切除术，1例为胰体尾切除术。ATAs组12例出血患者详细情况总结胰腺手术围术期如何规范应用ATAs尚未达成共识。本研究的结论表明：1.术前ATAs应用史是PPH的一项重要危险因素。2.接受术前ATAs治疗的患者发生迟发PPH的时间明显晚于对照组，而术后重新启动ATAs的患者迟发PPH有明显增加的趋势。那么术后何时恢复ATAs？本研究表明，术后7天内恢复应用ATAs与迟发PPH的风险增加有关，提示在可能的情况下，术后8天或更长时间恢复ATAs相对更安全。3.PPH累积发病率显示，术后12天后，ATAs组患者PPH发病率仍明显偏高，所以，虽然可以考虑对血栓性并发症的高危人群重新应用ATAs，但应该警惕，即使超过术后12天，不论是否重启ATAs,出血风险仍然存在。4.ATAs组PPH的详细分析表明，风险相对较低的患者仍有可能发生早期PPH。另外还需警惕可能发生在术后远期的迟发PPH，特别是联合多种ATAs应用或接受肝素桥接治疗的高风险患者。排版：刘海洋投稿：liuhaiyang1

dxy.cn题图：站酷海洛插图：作者制作预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇