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李冠杰讲康平本伤寒论之第一百四十九条 [复制链接]

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这个条文也是一个顶格的条文。

旁注“此虽已下之不为逆也”,到了《宋本》没有这个“也”字。另外旁注的“此为结”,《宋本》是“此为结胸也”。

下边我们解读一下:

“伤寒五六日、呕而发热者、柴胡汤证具”,就是患太阳伤寒,病程比较长了,由于人体的抵抗力逐渐降低,到了五六天的时间发生了“呕而发热”,这个“呕而发热”是典型的柴胡汤证,可以确定是柴胡汤证了。但是我们应该客观地来看,“呕而发热”也仅仅是一个症状反应,还可能会存在其他的,那个都没关系,只要是具备了少阳病的典型症状,就可以认为“柴胡汤证具”了。为什么要做这么一个解释哪?在这本书的第条是“呕而发热者,小柴胡汤主之”。但是这个条文是降一字格排版的条文,实际上这个条文就是从这个地方通过解读以后摘出来的,就把它单独了。这叫什么?说得好听,这是强调小柴胡汤证有时会以“呕而发热”的形式表现出来;说得不好听,这叫断章取义。从这个地方摘出来以后放到那个地方去了,就是这个作者认为原文里边有这样的论述,我们就可以确认,凡是“呕而发热者”,就是小柴胡汤主之。但实际上,“呕而发热”不仅仅是小柴胡汤证,大柴胡汤证也可能出现“呕而发热”。大柴胡汤证就有,呕不止,大柴胡汤证出现发热的,在临床当中也不是一例两例。

我就曾经碰到这么一个女孩子,平时她也不爱吃饭,有时候也会有呕的感觉,但不特别明显,刷牙的时候有些干呕。医院里边诊断是无名低热,体温常在38度左右,烧的浑身都没有劲,也不能上班,持续了一个多月的时间。在这其间输了几次液都不管用,看过其他中医也不管用。我给她看了看,她就是一个大柴胡汤证,然后我就给她大柴胡汤,七天的药,结果就吃了两天就好了。

“而以他药下之”,少阳病既不可汗也不可下。无论你使用哪一种泻下的方剂,都是误治。这个条文论述的是因为误下了以后,致人有了里虚,但是他仍然保持在少阳病病理阶段这个情况。

“柴胡证仍在者,复与柴胡汤”。虽然误下了,但是疾病的性质并没有变化,病人仍然表现为柴胡证,所以说还得用柴胡剂来治疗,“复与柴胡汤”。这个地方明确了经方的一个治疗原则,而且还是一个很重要的治疗原则,不管病因如何,也不管经过了什么样的误治,“有是证,用是方”。这个地方论述的就是这样的。经过了误下了以后,还有柴胡证,就还得要用柴胡汤来治疗。

但是像这种情况,通过临床实践发现可能会出现一些暝眩反应“必蒸蒸而振,发热汗出而解”。这儿的“必”字,应该当作“可能”来理解。如果理解成必然,必定,那完全是不一定的。以前是表证,下了以后表证也好了,也没有发生少阳病的,还有这种情况呢。以前有少阳病,经过泻下以后,必然还是少阳病的那些反应,不一定。出现这种反应的可能性比较大。“蒸蒸而振”就是战汗的一个过程,一个反应。发热恶寒特别重,打寒战,最后出了汗以后病就好了,这种情况在临床当中还是常见的。为什么会出现这种情况呢?就是因为用“他药下之”,下了以后致人虚。如果碰到偏于虚的病人,你得有这方面的思想准备,有必要的话,你也可以告诉病人的家属,特别是小孩子,告诉他的家长。如果一旦孩子出现发烧啊,那他这个病一定能好,你不要害怕。这是一种玄冥反应。

旁注:“此虽已下之不为逆也”,应该理解成虽然经过了误下的治疗,但是没有发展为其他类型的疾病,“不为逆”是古人的一种说法。要是从字面上看这个“下”也不错嘛,不是这个意思。就是说没有出现其他类型的疾病,疾病没发生质的变化。

这个条文的下面又列举了少阳病误下以后,容易出现的两种变证,一个是:下了以后,可能出现“心下满而硬痛者”,就得用大陷胸汤来治疗。这儿“心下满而硬痛者”,是一个简文,因为关于大陷胸汤证其他的症状反应,在其他条文里面都做了比较详细的论述。这个地方重点说的是少阳病误下了以后,有可能出现大陷胸汤证。是不是大陷汤证?而要进一步地辨证。大陷胸汤证,不会单独的就这一个证,必然会有里实热证,必然会有的。

“但满而不痛者,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤”。这个地方有一个“不中与之”,“不中”就是“不可”。“但满而不痛者”,这个“但”字,有两方面的含义:其一是衔接上面,上文有“心下满而硬痛者”,这个“满而不痛”的部位应该也是在“心下”,这是其一;第二这个地方的本意呀,应该理解成“只是”或者“仅仅”,只是“满”但是没有“硬痛”这么一类的症状。“柴胡不中与之”,因为柴胡证有一个典型的症状是“胸胁苦满”,以胸胁部位的满而感觉不舒服,满到都感觉到痛苦。这个地方是“心下”满,跟“胸胁”,一个在中间,一个在两侧,往往在临床当中辨证容易搞混了,这个地方再强调一下。虽然有“满”的感觉,但是这不是柴胡证。另外这个“但满而不痛者”也是一个简述。实际上半夏泻心汤证还有好多其他的症状反应,他只是拿出来一个比较常见,而且容易和柴胡证弄混了的这么一个症状“满而不痛”,来作论述。实际在临床当中,半夏泻心汤证“呕而肠鸣”,“下利”,还有好多其他的症状。

下面做一个小结:

患伤寒病五六天的时间,出现呕而发热的,即可确定为柴胡汤证,但是医者却以泻下的方剂给予治疗,如果泻下后柴胡证仍在的,可再用柴胡汤治疗,虽已经过误治,仍属于正确的治疗方法。但是服药后可能出现蒸蒸而振并发热汗出之后,疾病方可解除。如果泻下后出现心下满而硬痛的,为大陷胸汤主治之证。如果只是心下满而不痛的,也不可用柴胡汤治疗,适宜用半夏泻心汤治疗。

下面我们看看“半夏泻心汤”,在整个这本书里边,这儿还是主要论述它的地方。半夏泻心汤由7味药组成:半夏、*芩、干姜、人参、甘草、*连、大枣。在《康平本》和《宋本》之间有一点小区别,一个是半夏后边在《宋本》里边有一个“洗”字,《康平本》里边没有,恐怕是漏了。在《宋本》这个方后注之后,有一个“需大陷胸汤者方用前第二法”这么十二个字,在《康平本》和《注解伤寒论》里边都没有,恐怕这就可以算作一个悬文了,没有用。

我们看看这个方剂,半夏、干姜、人参、甘草这些药放在一块,温中健胃补虚。这四味药可以视为“理中汤”去了白术加半夏。白术和半夏都有去饮的功能,但是半夏的止呕是白术没有的。这四味药放在一起的话,不单单有理中汤的功能,同时还有止呕的作用,比理中汤恐怕还要好一点,就是强调了这方面的功能。如果把这四味药看作一个方剂的话,这里边还包括了什么?半夏干姜汤和干姜人参半夏丸,这都是温中健胃止呕的方剂。*芩、*连,既可以去半表半里之热,又有止利的功能。只要是符合这个方证,如果大便不好的,它可以治。

半夏泻心汤证病理,就是里虚寒证兼半表半里的热证。

半夏泻心汤在临床当中也是一个常用的方剂。有一个病人呢,也没有什么明显的诱因突然出现上吐下泻,我问了问,他说大便里边带有不消化的食物,也没有其他的明显的症状,但是病来得很急。我就给他理中汤,理中汤吃下去以后,上吐下泻就好了。从第三天开始,食欲开始好转,但是大便一天两三次还有点偏溏,又来我这,他说是不是还接着吃那个药,他说肚子里边老咕噜。我说好,那个药你先别吃,我就给他半夏泻心汤,摸他的脉有点滑象,舌质有点偏红,他多少有一点热象。他吃了就好了。半夏泻心汤治肠鸣腹泻,胃肠不好的,就是说捷效。

半夏泻心汤证症状:胃脘痞满、纳呆、呕吐、腹泻、神疲乏力、胃脘痛、肠鸣,肠鸣在半夏泻心汤证里是一个很典型的症状。凡是肠鸣再伴有腹泻,吃饭不好,胃肠不好的诸多胃肠疾病的话,都是半夏泻心汤证。

舌质:红舌、淡红、暗舌、淡胖有齿痕、边有瘀斑的。

舌苔:*腻、白腻、薄*、薄腻、白苔。

脉象:弦滑、弦细、弦数、弦、沉细、细弱。

现代疾病:急性胃炎、慢性胃炎、浅表性胃炎、萎缩性胃炎、糜烂性胃炎、胆汁反流性胃炎、疣状胃炎、胃下垂、胃扩张、胃肠神经官能症、肠淤积综合症、十二指肠炎、十二指肠溃疡、胃溃疡、消化不良、胃窦部溃疡、胃角部溃疡、胃大弯溃疡、胃小弯溃疡、上消化道出血、消化系统溃疡性大出血、喷门痉挛、急性肠炎、慢性痢疾、菌痢、慢性结肠炎、小儿腹泻、小儿消化不良、胃功能失调、便秘、胃扭转、胆囊炎、慢性肝炎、早期肝硬化、消化道肿瘤、胰头肿瘤、急性食道炎、食道癌、胆囊癌至肝转移、喷门癌、幽门梗阻、食道中段癌术后综合征、病*性肝炎、慢性活动性肝炎、转氨酶持续异常、胃粘膜脱垂多涎症、假性胰腺囊肿、慢性胰腺炎、肾病综合征、肾功能衰竭、慢性肾炎尿*症、肾炎尿*症尿猝性肠炎、慢性肾炎后期、尿路感染、高血压、心肌炎、病*性心肌炎、心力衰竭、心律失常、风心病心衰、心房纤颤、妊娠恶阻、子烦、子渴这些东西有点是中医的病名啊,妊娠泄泻、妊娠呃逆、行经口腻、不孕症、闭经、带下、慢性支气管炎、失眠、头痛、梅核气、阳痿、早泄、遗精、过敏性鼻炎、口腔溃疡、美尼尔氏综合征、顽固性智齿、手术后顽固性呕吐、湿疹、带状疱疹、嗜酸性细胞增多症、肝血卟啉病、小舞蹈病、午(子)时夜汗、神经失调、胃肠型感冒、*疸、耳鸣,这个病太多啦。

这说明什么呀?说明这么多的疾病都有可能是在“半夏泻心汤证”的病理状态下发生的。这里边呀,有个肝炎,肝炎有可能是在半夏泻心汤证的病理状态下得的。如果是在这种病理状态下得的的话,用其他的方剂来治,就治不好。

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