学习小笔记之内镜操作前患者抗栓药物管理 [复制链接]

Part1当前对接受胃肠道内窥镜检查的患者的抗血栓管理指南

本部分的内容翻译节选自《CurrentGuidelinesonAntithromboticManagementinPatientsUndergoingGastrointestinalEndoscopy》

内镜检查常被医生用来诊断或直接治疗胃肠道疾病。内镜检查在操作中或操作后都有一定的风险。而接受抗血栓药物治疗（包括抗血小板治疗和/或抗凝治疗）的患者在操作中发生出血和血栓栓塞事件的风险更高。除减少出血和血栓栓塞事件外，还应该考虑调整抗血栓药物治疗的风险和收益。根据出血风险可分为低风险和高风险。低风险的手术包括内镜诊断和活检、胰腺支架植入术、超声内镜检查(EUS)和无息肉切除的肠镜检查。高风险的手术包括息肉切除、内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)伴括约肌切开术、狭窄扩张、内镜粘膜下剥离术(ESD)、内镜下粘膜切除术(EMR)。

对于低风险的操作，通常不需要调整抗血栓药物治疗。对于高风险的手术，根据药物的种类和病人的具体情况，有部分调整。对于需要内镜操作的患者，应该考虑几个因素，如手术的紧迫性、内镜检查和抗血栓药物的出血风险，以及血栓栓塞事件的风险。欧洲胃肠镜学会(ESGE)、英国胃肠镜学会(BSG)、美国胃肠镜学会(ASGE)、亚太胃肠病学协会(APAGE)和亚太消化内镜学会(APSDE)分别发布了各自的指南本文。然而，每个患者的临床情况可能因人而异，在做出最终决定时应慎重考虑。

低风险内镜操作

BSG-ESGE和APAGE-APSDE根据出血的低风险或高风险对手术进行分类，ASGE根据手术的紧急程度对手术进行分类。

BSG-ESGE

ASGE

APAGE-APSDE

低风险操作

诊断性操作和活检

诊断性操作和活检

诊断性内镜和活检

胆管或胰管支架

ERCP支架置入，无括约肌切开术

ERCP支架置入

诊断性EUS

小肠镜

无FNA的EUS检查

无息肉切除的小肠镜检查

胶囊内镜

小肠镜检查

肠内支架

胶囊内镜

无FNA的EUS检查

食管、小肠、大肠支架置入

APC

APC

Barrett’s食管消融

治疗

P2Y12受体拮抗剂：继续治疗

继续噻吩吡啶药物治疗

继续抗血小板和/或抗凝治疗

华法林：继续治疗并监测INR水平

继续华法林和NOAC治疗

DOAC：操作当天早上减少一次

继续ASA/NASID治疗

表1显示了与BSG-ESGE相比，ASGE和APAGE-APSDE包含更具体的操作。

BSG-ESGE指南在P2Y12受体拮抗剂、华法林和直接口服抗凝剂(DOAC)的调整治疗方面更详细，而ASGE和APAGE-APSDE在低风险操作中没有提到改变治疗。所有指南均建议继续使用华法林，BSE-ESGE建议在手术前监测INR水平，如果INR在治疗范围内，则继续使用华法林的每日剂量，如果INR高于治疗范围但低于5，则减少每日剂量，直至INR恢复到治疗范围。所有指南还建议继续DOAC/NOAC，而BSE-ESGE明确建议在手术早上减少一次剂量。建议继续服用阿司匹林，因为没有证据表明阿司匹林或非甾体类抗炎药会增加诊断、粘膜活检或息肉切除后出血的风险，但BSG-ESGE和APAGE-APSDE特别提到，有一个例外是内镜下粘膜剥离术(ESD)、结肠镜下大的黏膜切除术(EMR)(2cm)、上消化道EMR和内镜下壶腹切开术，所有的抗凝血剂都应该停止。几项研究表明，诊断和粘膜活检内镜检查，即便在服用抗血栓剂的患者中，出血风险最低，也没有发生严重出血事件。这些结果与指导建议相一致。

高风险内镜操作

对于高风险内镜，APAGE-APSDE与BSG-ESGE、ASGE有相似的分类，但BSG-ESGE包括食管、小肠或结肠支架置入，而ASGE包括小肠镜、内镜止血、肿瘤消融、囊肿造口、球囊/探条扩张均列入高风险操作，如表2所示。

BSG-ESGE

ASGE

APAGE-APSDE

高风险操作

息肉切除

息肉切除

息肉切除

ERCP和括约肌切开术

ERCP和括约肌切开术

ERCP和括约肌切开术

壶腹部切开

壶腹部切开

壶腹部切开

EMR/ESD

EMR/ESD

静脉曲张治疗

静脉曲张治疗

静脉曲张治疗

PEG

PEG

PEG/PEJ

EUSFNA

EUSFNA

EUSFNA

狭窄扩张

狭窄扩张

小肠镜

食管、小肠、大肠支架置入

内镜止血

肿瘤消融

囊肿造口

球囊/探条扩张

超高风险操作

-

-

ESD

EMR（2cm）

治疗

P2Y12受体拮抗剂：

内镜前5天停用

内镜前5-7天停用P2Y12受体拮抗剂

内镜前5天停用P2Y12受体拮抗剂

华法林：

低风险情况*：内镜前5天停用

高风险情况*：内镜前5天停用，肝素桥接

当天停用抗凝治疗，重新开始华法林(低风险情况**)或桥接治疗(高风险情况**)

华法林：

1.低至中度风险情况*：内镜前5天停用，不需要肝素桥接

2.高风险情况*：内镜前5天停用，肝素桥接

DOAC：手术前≥48小时服用最后一次药物

继续ASA/NASID治疗

提前2天不给DOACs

如果病人发生心脏事件(ACS或PCI)6周，取消手术

对于超高风险操作，患者应停止使用所有抗血栓药物。

*)基于血栓风险的风险分层：低风险情况：无冠状动脉支架置入的缺血性心脏病、脑血管疾病、周围血管疾病；高风险情况：冠状动脉支架(药物洗脱支架置入后12个月，金属支架置入后1个月)

APAGE-APSDE特别提到ESD和超过2cm的EMR属于超高风险手术。对于超高风险手术，他们建议停用所有抗凝药物，因为存在止血失衡的高风险。总的来说，所有的指南都建议在术前5天停用P2Y12受体拮抗剂。BSG-ESGE根据潜在的心血管疾病为“低风险”和“高风险”的患者提供更详细的信息。所有指南都建议在手术前5天停用华法林，并根据低风险或高风险患者的情况采用调整治疗。

肝素桥接治疗被推荐用于高风险血栓栓塞事件的患者。BSG-ESGE解释说，桥接治疗可以在停用华法林2天后开始使用低分子量肝素（LMWH）替代治疗，而APAGE-APSDE推荐使用普通肝素，因为它的半衰期较短。然而，医生应该意识到潜在的出血风险，因为研究表明桥接抗凝治疗与息肉切除后出血的高发生率相关。BSG-ESGE建议在肾功能正常的情况下，在术前至少48小时服用最后剂量的DOAC，对于CrCl为30-50mL/min的患者，应在术前至少72小时停止服用DOAC。ASGE根据肌酐清除率和药物类型对DOAC停药时间有一定的调整。APAGE-APSDE特别建议，如果CrCl低于30mL/min，则根本不要服用达比加群。

与其他高风险手术相比，内镜下息肉切除术出血和穿孔的风险相对较低。息肉切除患者术中出血仅占患者的0.5%-2.2%，风险随着息肉的大小而增大，这种类型的出血在术中可立即控制。手术后出血的风险更低（0.3%-0.6%），与风险因素如息肉的大小、形态、位置和其他共病（年龄，高血压，肾病，使用抗凝剂）的患者相关性更大。另一项研究表明，使用抗凝剂和抗血小板治疗的患者在接受息肉切除内镜检查后发生出血和血栓事件的风险增加。

术后出血发生在5%-7%的EMR患者中，一般在术后48小时内即可确诊。一项研究显示，例接受ERCP治疗的患者中，例（4.5%）出现出血并发症，其中69.7%发生术中。在接受抗血栓药物治疗的患者中，2.4%的患者发生EUS-FNA后出血。ESD术后出血事件的发生率为3%~15.6%。

机械心脏瓣膜或静脉血栓栓塞患者在凝血治疗中发生血栓栓塞事件的风险

抗凝治疗对患者血栓栓塞事件的分层风险存在一定差异。一般来说，伴有其他合并症和近期心脏事件的严重基础疾病患者有更高的血栓栓塞风险。

先前的研究表明，与对照组相比，内镜手术后患者发生血栓栓塞事件的发生率增加。其他因素如再出血和抗凝管理因素（如INR校正、逆转剂使用和药物中断）与血栓栓塞事件相关。所有指南都建议在手术后重新使用华法林，因为研究表明，恢复华法林与减少血栓栓塞事件之间存在关联。然而，没有确切的时间重新开始华法林治疗。BSG-ESGE建议在手术后的晚上重新开始每日剂量的华法林，而APAGE-APSDE建议在3天后重新开始华法林治疗。

总结：

所有指南都根据血栓栓塞风险对患者进行分类，并根据出血风险对手术进行分类。他们还描述了是否需要停止抗血栓药物治疗，但在细节上有所不同。对于所有的手术，除了一些例外，阿司匹林应该继续使用。对于那些需要ESD、结肠镜下大的黏膜切除术(EMR)(2cm)、上消化道EMR和壶腹切开术的患者，应该特别考虑。对于低风险的手术，所有的抗血栓药物治疗都可以继续，而BSG-ESGE建议仔细监测INR水平。对于高风险的手术，所有的指南都是根据血栓栓塞事件的风险对患者进行分层，但是在不同的方法中，另一方面，调整治疗是非常相似的。P2Y12受体抑制剂应在术前至少5天停用，BSG-ESGE更考虑有药物洗脱支架或金属支架史的患者。所有的指南都建议华法林应在术前至少5天停用，并在术后重新使用，以尽量减少血栓栓塞事件。高风险血栓栓塞事件的患者建议进行桥接治疗，但我们应该意识到手术后潜在的延迟出血风险。高风险手术的患者应至少在48小时内停用DOAC，肾功能受损患者的停用时间可能更长。最后，根据病人的情况和手术的风险来决定是否调整抗血栓药物治疗。

Part2抗血栓药物的分类总结

抗凝药物

1、肝素类（Heparin）：普通肝素、低分子肝素（LMWH），注射剂。

普通肝素：目前临床主要用于血液透析和封管。

低分子肝素（LMWH）：临床应用于急性冠脉综合征治疗、血液透析的抗凝、缺血性脑梗死治疗、下肢深静脉血栓及肺栓塞的预防和治疗等。

2、水蛭素类（Hirudin）：天然水蛭素、来匹卢定（重组水蛭素）、比伐卢定（水蛭素类似物），静脉给药。

3、维生素K拮抗剂（VKA）：主要为华法林，是双香豆素类的抗凝剂，口服给药，受多种食物和药物的影响，临床需定期监测INR。

4、新型口服抗凝药（NOAC）：达比加群（IIa因子拮抗剂）、利伐沙班（Xa因子拮抗剂）、依度沙班（Xa因子拮抗剂）、阿哌沙班（Xa因子拮抗剂），口服给药，无需监测，目前无特异性拮抗剂。

抗血小板药物

1、NSAIDS：常用药物为阿司匹林，抑制血小板的聚集，由于该抑制作用不可逆，在血小板的生存期内（7～10d），其功能始终下于抑制状态，直至有新产生的血小板，才能够维持环氧化酶功能正常。

2、ADP受体抑制剂：如氯吡格雷（作用不可逆）、噻氯匹定（有严重的骨髓抑制副作用，现已停止使用）、普拉格雷、替格瑞洛（作用可逆）等。

3、GPIIb/IIIa抑制剂：阿昔单抗、依替巴肽、替罗非班，静脉给药。

4、其他抗血小板药：如双嘧达莫（潘生丁）。

溶栓药物

1．第一代溶栓药物：包括尿激酶、链激酶。

2．第二代溶栓药物：临床最常用的是阿替普酶（重组人组织型纤溶酶原激活剂，rt‐PA）；其他药物还包括阿尼普酶、葡激酶与重组葡激酶等。

3．第三代溶栓药物：主要有瑞替普酶、兰替普酶、帕米普酶、替奈普酶等。

Part3部分中国专家共识及建议

抗血小板治疗患者的内镜治疗

摘选自《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识（更新版）》

使用抗血小板药物的患者进行内镜下活检或治疗时，首先应明确适应证，其次应评价患者心血管病风险及内镜操作出血的风险。

心血管病低危而出血风险较高的患者应至少停用抗血小板药5d；心血管病高危(如药物洗脱支架植入后1年内)且出血风险也较高的患者，可进行内镜检查，但要尽量避免取活检或内镜治疗；心血管病高危而出血风险较低的患者可不停用抗血小板药物。

所有患者均要全面评估内镜治疗的获益和风险。对于必须行内镜治疗的患者，应在内镜治疗充分止血后确认没有出血时再结束内镜检查，并密切监测，以便早期发现再出血。

同时注意在内镜检查或治疗前准备好血小板，供必要时术中输注。

消化道出血后重启抗栓治疗的时机

摘选自《抗栓治疗消化道损伤防治中国专家建议（·北京）》

发生消化道出血后，经过积极治疗患者情况稳定后，所有患者应该考虑尽早恢复抗栓治疗。因长期中断抗栓治疗将明显增加心血管不良事件的风险。建议：抗栓治疗患者消化道出血稳定后，应该尽快恢复抗栓治疗，治疗时机应个体化处理，充分治疗下1周可能是合理的选择。

常见抗血栓药物的停药及桥接策略

摘选自年《抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识》

对于长期接受VKA抗凝治疗的患者，应当根据手术患者出血风险和围手术期血栓栓塞风险，决定是否需要停药和桥接；如果需要桥接，通常应用LMWH和UFH进行桥接。

对于长期接受NOAC治疗的患者，应根据围手术期血栓栓塞风险和手术患者出血风险，决定是否需要停药；通常不给予桥接治疗。

对于长期接受抗血小板药物治疗的患者，应当根据围手术期血栓栓塞风险和手术患者出血风险，决定是否需要停药和桥接；小剂量阿司匹林尽量不停药。如果必须桥接，通常应用坎格瑞洛、替罗非班或依替巴肽进行桥接，整个桥接过程应当在重症监护室且有检验、监测条件的情况下进行；不推荐使用UFH、LMWH或非甾体类抗炎药作为桥接治疗。