左胁疼痛治从肝
上海中医院蒋健
ProfessorJ.J.
传承千年的中医里总有一些神秘的东西，它所蕴含的答案有时能解决现代医学的迷茫与困惑，帮助人们摆脱现实中的焦虑。
01
戴女，49岁，年10月8日就诊。主诉：左胁肋上至左腋下包括左上腹部胀痛3年，加重半月。患者于年6月份无明显诱因下出现左胁胀痛，有时呈牵拉痛，逐渐发展至痛引左侧前胸后背。为此痛苦，最近几个月处于无法工作的状态。
细询病情，数月医院就诊，因胸片示左下肺炎，遂进行肺炎相关治疗，经口服及静脉点滴抗生素后，热退，肺炎愈。然则左腋下、左胁肋、左上腹胀痛不减。医院就诊，由于曾CT检查示胰管扩张、但再次复查CT时胰腺又显示正常，接诊专家说不能排除胰腺炎。但期间多次查血、尿淀粉酶均为正常，迄今未予明确诊断。年5月14日CT示：“右肾多发小囊肿；左肾、两侧肾上腺未见异常；腹膜后未见肿大淋巴结；肝内多发小囊肿；胆囊底壁结节增厚，胆囊腺肌瘤或息肉可能大”。年6月9日钡餐检查示：“胃窦炎，肠功能紊乱，肠动力增速，阑尾管腔粗细不均匀，尖端较固定”。年6月25日B超示胆囊未见占位病变。
为了解除疼痛，医院医生曾建议可先试行手术将胆囊与阑尾摘除，但同时告知患者，即使手术摘除胆囊与阑尾，仍有可能解决不了其左胁肋胀痛的问题，但不妨可以先行手术后试试看。患者认为左侧胁肋疼痛却摘除位于右侧上下腹部的胆囊与阑尾，无法理解与接受，故拒绝手术，转而去中医就诊。多次辗转他处服中药无效，故今来笔者处试诊。
02
顷诊左胁肋、腋下、上腹胀痛，进食连喝粥时都会使疼痛加重，以致看到食物即想吐，口干不欲饮，大便粘滞不爽，乏力，舌后根觉味苦，舌淡红，苔薄，脉细弦。中医诊断为胁痛；证属肝郁气滞，肝胃不和；治宜疏肝理气，和胃消食；柴胡疏肝散合保和丸及木香槟榔丸加减；处方：柴胡12g，香附12g，枳实12g，川芎15g，白芍40g，甘草12g，郁金12g，青皮12g，橘皮12g，佛手9g，木香12g，槟榔12g，半夏12g，连翘15g，紫苏梗12g，茯苓15g，六神曲12g，焦山楂12g，7剂。
二诊（10月22日）：排队轮到患者就诊，面露欣喜，未及坐下就先连声“谢谢医生”，感激之情溢于言表。诉说服第1剂后，即觉胀痛减半，服至第3剂以后，胀痛减去八成，舌后根苦、大便粘滞状况亦有明显改善。上周因笔者出差停诊，患者在本院方便门诊抄方7剂，故共服药14剂。既然见效，原方加延胡索18g，再予7剂。
年2月21日电话随访患者，诉自去年服药后至今，再无左胁肋疼痛情况发生，食欲亦明显改善；以前痛得连家务活都不能做，现在可以参加工作了。表示衷心的感谢云云。
03
上案是一例西医没有明确诊断且缺乏有效治疗措施的痛证怪病，用中药治疗取得了非常好的效果。患者苦于胁肋疼痛3年，严重影响了生活质量。疼痛性质为胀痛，疼痛部位较广，以左侧胁肋为主，上则涉及左侧腋下以下胸胁甚至侧胸后背，下则涉及右上中腹部。从西医诊断来看，只有两点情况可能与此有关，一是数月前患“左下肺炎”。但左胁肋疼痛已然存在3年，况且经过西药抗生素治疗后，肺炎已获痊愈。二是影像学检查曾示胰管扩张，但再次复查时又为正常，且血、尿淀粉酶也无异常。因此，这两点都无法解释病情。至于西医建议其摘除胆囊与阑尾试图缓解左胁肋疼痛的做法，不知西医是否也有类似“左病治右”那一套，显然无法说服患者。
胁痛是以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证，现代中医常与西医肝胆疾病联系在一起。但肝胆疾病所发生的胁痛一般都在右侧而不是在左侧。其实在古代，将左侧胁肋疼痛也看做是中医肝病（并非现代解剖学意义的肝脏疾病）的表现之一，非独右侧。例如《素问·脏气法时论》：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒。”《灵枢·五邪篇》：“邪在肝，则两胁中痛。”那么，明明肝在右，为什么中医认为两胁肋皆属肝呢？原来，中医是从经络学说和气机学说来认识疾病的。足厥阴肝经、足少阳胆经在左右胸胁均有分布，诚如《景岳全书·胁痛》所说：“胁痛之病，本属肝胆二经，以二经之脉，皆循胁肋故也。”这样，便不难理解为什么《难经》说：“肝之积，名曰肥气，在左胁下如覆杯，有头足”了。
在古代，“左胁痛”曾经是一个专属肝病的症状名。《医学入门》认为：“胁痛本是肝家病，宜分左右审实虚”，“左右者，阴阳之道路也。左肝阳血阴，右肺阴气阳”，“左为怒火与死血，右食痰饮七情居。”但张景岳对于以上胁痛分为左右气血，病在左者为血积，病在右者为气郁的观点很感冒，直斥之为“古无是说，此实后世之谬谈，不足凭也。”
平心而论，《素问·刺禁论》确有“肝生于左，肺藏于右”的论述。《古今医彻·胁痛》亦云：“左者肝也，肝藏血，性浮，喜条达而上升，有以抑之，则不特木郁而火亦郁，故为痛。治之宜疏肝清火理血，左金兼桃仁、红花、钩藤、青皮之属”，“凡人身之气，左升主肝，右降主肺”。张锡纯在《医学衷中参西录》中更加明确地指出：“《内经》肝左脾右之说者，亦体与用之区别也。肝之体居于右，而其气化之用实先行于左”。也就是说，肝体虽居于右，肝气却自左而升，讲的是气机升降运动，而不是脏器的位置。肺居上焦，为阳中阴脏，其气自右肃降；肝位于下焦，为阴中阳脏，其经脉由下而上贯膈注于肺，其气自左升发，肺肝之气一右降一左升，以维持人体气机的功能正常。如果肝气郁结，气机升降失常，则完全有可能导致出现左胁肋疼痛。
以上复习了古代中医文献，再回到本案的诊疗上来。根据古代文献论述，无疑可以将患者左胁肋疼痛看做是缘于肝气郁结不舒。更何况还有“舌后根苦”这个症状呢！《灵枢·经脉篇》：“胆足少阳之脉，……是动则病口苦，善太息，心胁痛，不能转侧……”；《伤寒论》：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”李东垣《脾胃论》：“肝木妄行，胸胁痛，口苦舌干，往来寒热而呕，多怒，四肢满闭，淋溲便难，转筋腹中急痛，此所不胜乘之也。”笔者认为该患者左胁肋疼痛往下涉及右上中腹部，这也可以看作是肝病的一个特点。因为“肝病者，两胁下痛引少腹（《素问·脏气法时论》）”。基于以上，处方中首先用了柴胡疏肝散以疏肝理气。
西医曾怀疑左胁肋、左上腹部疼痛可能与胰腺有关，因胰尾在左，且曾经CT检查发现胰管扩张（尽管后来复查未能再确认）。笔者发表于年7月17日上海中医药报《亦‘臓’亦‘腑’属胰腺》一文中曾指出：由于在解剖上胰腺管与胆总管汇合，共同开口于十二指肠乏特氏壶腹部，因此胰腺外分泌系统属于“腑”的功能。按照“六腑以通为用”的原则，可以按“腑”病来进行治疗。无论患者是否胰腺有病，单从“大便质粘滞不爽”来看，确有腑气欠通征兆，正可以配合木香槟榔丸进行治疗，也是取“通则不痛”之意。
另外，患者食欲全无、见食欲呕、左胁肋及左上中腹部疼痛于进食后加重，所以又加用了保和丸消食和胃。肝属木，脾胃属土，肝木强则必侮土，故一方面以柴胡疏肝散疏肝理气，使之收敛侮土；另一方面再以木香槟榔丸导滞通腑、保和丸消食和胃，使脾胃自强不易受侮。以上肝脾胃同治，以疏以泄以消以通为主，恰合病机，所以获得奇效，使患者数年之苦消于弹指之间。
此案提示，肝气病者大多表现为右胁疼痛不适，也可以表现为左胁肋疼痛不适，足知古人之言不欺。
（图文编辑李威）
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